病例报告|TLIF术后对侧肢体疼痛1例 | 骨科在线
腰椎间盘突出症是临床常见的腰椎退行性疾病，随着年龄增长，腰椎间盘突出症的发病率增高，发病原因主要是由于腰椎退行性病变引起的腰椎间盘纤维环撕裂、髓核组织突出等导致相应神经根、马尾神经受压，出现相应神经根功能障碍。绝大部分患者通过保守治疗可缓解症状，部分患者保守治疗无效，存在明显腰椎不稳，需要进行手术治疗。我科2019年1月收治1例腰椎问盘突出症患者，行经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar imerbody fusion，TLIF)，现报告如下。
临床资料
62岁男性患者，主因“右下肢放射痛、麻木4个月，加重2个月”入院。4个月前无明显诱因出现右下肢放射痛、麻木，劳累后加重，卧床休息后可缓解，曾行牵引、针灸、理疗、脱水药物等治疗，效果不显，近2个月右下肢放射痛、麻木症状加重，不能下地行走，卧床翻身困难，呈强迫体位，咳嗽、打喷嚏时症状尤为明显。
图1 术前MRI矢状位示多节段椎间盘退变，L5S1节段终板炎改变，椎间高度降低；横轴位示右侧极外侧椎间盘突出
入院查体：腰椎活动受限，L5S1棘突间压痛(阳性)，叩痛(阳性)，右下肢直腿抬高试验40°(阳性)，加强试验(阳性)，右踌趾背伸肌肌力为4级，右小腿后外侧及右足背皮肤感觉减退(见图1)。拟行经椎间孔腰椎椎体间融合术。
图2 CT定位下行L4~5、L5S1左侧入路椎间盘造影
图3 L5S1节段TLIF术后2 d，X线片示融合器放置偏右侧
CT定位下行L4～5、L5S1左侧人路椎间盘造影，分别注射3 mL碘海醇注射液，L4～5椎间盘内造影剂无外漏，L5S1椎间盘内造影剂偏右侧外漏(见图2)；结合腰椎影像结果，判定L5S1节段为腰痛及右下肢放射痛的责任节段。L5S1节段椎间高度降低，终板炎改变；给予L5S1节段TLIF手术，选择右侧植入椎间融合器，融合器选择大小为l0 mm×26 mm(见图3)。
图4 CT定位下L4~5左侧椎间孔区域穿刺正侧位像
图5 CT定位下L5S1左侧椎间孔区域穿刺正侧位像
术后右下肢肌力及皮肤感觉恢复正常，但出现左下肢困痛不适，小腿外侧疼痛、麻木明显；给予甘露醇脱水，地塞米松静脉点滴等治疗；盐酸罗哌卡因注射液50 mg 醋酸曲安奈德注射液25 mg 灭菌注射用水3 mL腓总神经阻滞。患者左下肢疼痛仍不能缓解。CT定位下行L4～5、L5S1左侧椎间孔周围神经根阻滞，盐酸罗哌卡因注射液50 mg 醋酸曲安奈德注射液25 mg 灭菌注射用水3 mL，L4～5左侧椎间孔外周注射约5 mL，观察数分钟，左下肢疼痛症状未缓解(见图4)；L4～5左侧椎间孔区域注射约5 mL，数分钟后左下肢小腿外侧疼痛症状明显缓解，可下床行走(见图5)。但第2天左下肢疼痛重新出现，肌肉注射酮咯酸氨丁三醇注射液30 mg/次，每天2次，10 d后不能缓解疼痛。
图6 椎间融合器位置偏减压侧，未置于终板中央
图7 CT透视正侧位套管位置
复查腰椎CT发现置入椎问融合器位置偏减压侧，通过术前CT结果分析．术前左侧椎问孔面积99.1 mm2，前后径14.2 mm，矢状径9.5 mm；术后左侧椎间孔面积85.1 mm2，前后径13.2 mm，矢状径8.6 mm(见图6)。考虑患者术前椎间高度降低，双侧椎间孔均有不同程度狭窄，但左下肢无明显症状发生，术后融合器放置偏向减压侧；左侧未减压，椎间隙不对称改变，导致左侧椎间孔面积减小，左侧L5神经根卡压，不排除L5和S1神经根周围存在黏连。行经皮椎问孔镜神经根探查术，镜下环锯切除部分S1左侧上关节突，扩大神经根孔，术中探查未见左侧髓核脱出，椎间孔外围组织黏连严重，彻底松解神经根周围组织，进入椎管内松解S1神经根(见图7)。术后患者左下肢困痛症状明显缓解，椎间孔镜翻修术后1个月复查左下肢肌力及皮肤感觉恢复正常。
讨论
1.TLlF术后对侧肢体疼痛原因
2007年，Hunt等报道了l例患者TLIF术后出现对侧肢体神经根症状，分析原因发现对侧椎间孔容积变小，通过翻修手术增加椎间融合器高度，术后对侧神经根压迫症状消失。Hu等报道了2例TLIF术后对侧肢体疼痛的患者，同样发现TLIF术后对侧椎间孔容积变小，下位椎体上关节突上移。分析上述两位作者的病例报道，患者术前对侧肢体无症状，术后出现对侧肢体疼痛，考虑没有充分撑开椎间隙，同时选择的椎问融合器偏小，导致未减压侧椎间孔容积减小，出现对侧肢体神经根压迫症状。Bai等分析了476例TLIF手术患者，18例患者出现了术后对侧肢体疼痛，其中5例经过手术翻修，术中发现3例对侧椎间孔狭窄，1例植骨颗粒移位压迫对侧神经根，1例椎弓根螺钉误置影响对侧神经根。Jang等回顾分析了564例TLIF手术患者，32例(5.9％)出现对侧肢体疼痛，其中22例患者对侧椎间孔狭窄，4例患者存在螺钉误置，3例患者病椎间隙对侧新发髓核脱出，1例患者对侧硬膜外血肿导致神经压迫，另外2例患者原因不明。由此分析，TLIF术后发生对侧肢体疼痛的原因多种多样，对侧椎间孔狭窄和螺钉位置欠佳是两大常发因素，应引起临床术者重视，腰椎CT及MRI有助于发现对侧肢体疼痛病因。
①椎间隙高度的影响
腰椎问盘退变、突出，腰椎滑脱等病变会导致椎间高度不同程度降低，椎间孔容积降低，椎管前方椎间膨出或突出与黄韧带皱褶共同作用致中央椎管或神经根管狭窄。如没有关节突骨性增生骨赘、椎问盘或后纵韧带骨化等硬性压迫，恢复椎间高度，提高椎间隙前、后软组织张力，可起到间接减压目的，同时可增加椎间孔容积，提高神经根周围容纳空间。相反，如果没有恢复椎间高度，中央椎管狭窄，马尾神经聚集；椎间孔容积减小，降低神经根周围缓冲空间；综合因素导致腰椎融合术后不能完全缓解神经根症状，严重情况下可造成医源性狭窄加重神经根压迫症状，出现术后对侧肢体麻木、疼痛、肌力下降等并发症。Iwata等研究发现，选择肾型融合器为椎间隙植入单枚椎间融合器，可增加椎问高度，对侧椎问孔容积同时增加，达到间接减压的目的。
②椎间融合器位置的影响
Jang等回顾分析了运用单枚椎问融合器单边植入技术的564例患者，32例出现了对侧肢体症状。其中22例与对侧椎间孔狭窄有关，分析其原因：术前存在对侧椎间孔狭窄，但是无症状；或内固定节段较术前角度增大，造成术后对侧椎问孔狭窄，神经根受压。然而此项研究只关注到手术前后对侧椎间孔大小变化，忽略了融合器大小及位置对椎问孔容积的影响。Cho等分析单枚融合器植入的TLIF技术和双枚椎问融合器植入的椎体间植骨融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，发现TLIF术后可引起双侧椎间孔不对称变化，与椎间融合器植入的位置相关。椎间融合器植入偏减压侧，可出现对侧椎间孔容积减小；椎间融合器植入偏对侧，可出现减压侧椎间孔容积减小。Zhao等应用斜行植入单枚椎间融合器，术中调整融合器位置使其尽量水平，位于椎间隙中央部分；也可植入更长的椎间融合器，以获得更稳定脊柱生物力学。Zhu等分析发现斜行植入椎问融合器可出现不对称的椎间孔变化，横行植入椎间融合器不仅可以恢复椎问高度，还不降低对侧椎间孔容积。
2.对侧肢体疼痛症状的处理
Bai等针对术后出现对侧肢体疼痛患者应用脱水药物及激素药物，13例未手术患者对脱水药物治疗的反应敏感性为84.6%。同时提出了一过性对侧肢体神经根症状的特点：症状出现晚，持续时间短，症状轻，应用脱水药物治疗可明显缓解症状；神经根实质性损伤的特点：症状出现早，持续时间长，症状重，单纯使用脱水、激素药物治疗不能获得临床满意效果，神经根阻滞不能缓解症状，这种情况多见于存在机械性压迫的病例，要尽早查找原因，必要时可行手术干预。Hu等对报道的2例TLIF术后对侧肢体疼痛患者进行神经根周围激素类药物注射，治疗无效；影像学分析后均为下位椎体上关节突上移，压迫出口神经根，经过翻修手术后2例患者症状消失。本文患者分析原因考虑为对症椎间孔狭窄，采用经皮内镜技术，镜下并未发现突出髓核组织，切除部分下位椎体上关节突，松解过往根及出口根周围软组织，术后患者症状缓解。对于TLIF术后对侧椎问孔狭窄导致肢体疼痛，对脱水、激素药物反应不敏感且有机械性压迫的患者，可选择经皮内镜翻修手术，避免开放翻修手术二次软组织损伤。经皮内镜技术应用于此类翻修手术是一种新的临床思维。
综上所述，对侧椎间孔狭窄和椎弓根螺钉误置是最常见的导致对侧肢体疼痛的因素。影像学上不难发现误置的螺钉，但大多临床医师还没有意识到对侧椎间孔狭窄也是导致术后对侧肢体疼痛的重要原因。采用单枚椎间融合器植入的TLIF手术，融合器的大小、位置均可影响术后对侧椎间孔容积，有可能发生对侧肢体疼痛，降低患者满意度。术中充分撑开椎间隙，选择高融合器，将融合器置于终板中央，可减少并发症发生。同时，椎间隙处理还要考虑患者骨质情况，单纯追求撑开椎间隙，过度处理椎间隙，可能导致植入的螺钉松动、终板破坏，术后融合器下沉。多方面、多因素考虑，术前制定详细计划，可降低并发症发生率，提高患者满意度。
来源：
秦石磊，姜燕，马文康，等．TLIF术后对侧肢体疼痛1例报告及文献回顾[J]．实用骨科杂志，2020，26(9)：858—86l.