麻黄杏仁甘草石膏汤浅议

此宣肺清热之方也，临床用于喘息咳嗽，痰黄白黏稠，脉数之症。
本证病机不论外感风寒，入里化热，抑或先有伏火，复感风寒，总以热邪壅肺、肺气闭郁、宣降通调失职为特点。故临床表现有发热，不恶寒或微恶寒，面红颧赤，自汗出，头痛鼻塞，咳嗽气喘，甚者鼻翼煽动，鼻涕黄绿如脓，痰浊黄白黏稠，咯唾不爽，扁桃体肿痛，小便短赤、不利，大便干燥，心烦口渴，思饮喜冷，咽干唇燥，舌边尖红赤，苔黄或白黄相杂，脉象浮数或滑数。麻杏甘石汤由麻黄汤去桂枝加石膏而成，变辛温为辛凉，清内攘外，为表证兼内热证之首选方。临症观察，其效优于桑菊饮、银翘散。
汗出而喘，属内热所逼，为本方主症之一。古有有汗禁麻黄之说，何以本证用之，余以为有汗禁麻黄，系指麻黄汤而言，本方用麻黄不用桂枝，故无忌也。其实汗出与否、体温高与不高皆无关重要，而内热证则至为关键。方中麻黄不在发汗，而在宣肺清热，是以有汗无汗皆可用也。
外寒内热谓之寒包火，属常见之证，发热、咳嗽、哮喘、咽痛皆可见之。究其源，多属伏火在先，伤寒于后。伏火之成，膏粱厚味，煎炸辛辣，晚餐自倍者也。口苦、口臭、善饥思冷、心烦不寐、手足心热、舌尖红赤，火之症也。若能先去其火，可防患于未然。张石顽云：“古人治寒包热邪，予于八九月未冬之时，用滚痰丸下其热痰，后至冬无热可包则不发矣此上工之道也。
汗出而喘无内热证者，当属桂枝加厚朴杏仁汤证。如是，麻黄在所必忌。麻黄一药，止咳平喘，寒热皆宜，权在配伍耳。寒饮喘者，伍以干姜、细辛、五味子，热痰喘者，则配与石膏、地龙、大黄。唯虚喘者不宜，亡阳喘息尤为所忌。其证必呼长吸短，气若欲断，面青唇紫，汗出淋漓，四肢厥逆，脉微欲绝。
本证肺热郁闭，其治重在宣清，麻黄开达肺气，用量宜轻，石膏清泄肺热，其量需重，内热泄、肺气宣喘咳自息。张锡纯先生于内热重者，石膏量为麻黄十倍，治白喉、烂 喉痧则二十倍。”
宗肺与大肠相表里、肺为水之上源之理，对二便失调，水肿有肺热气壅症者，用本方多能获效。
【麻黄杏仁甘草石膏汤医案】
1. 泛发性扁桃体炎
李某，8岁，4岁始扁桃体常发炎，炎则咽喉肿痛，发热咳嗽。消炎5?7日，症始缓，遍尝多种霉素，然病不虚月，一年住院达六七次。太原某医院诊为泛发性扁桃体炎，免疫功能低下，建议手术摘除。家长不接受，先遵医嘱服药，未及一月病
照发。省某中医院认为先天不足，脾胃虚损，处方补中益气汤加味，送服六味地黄丸，用药三日，热复起，于2006年7月17
日就诊于余。
望其面白唇赤，明眸炯炯，双乳蛾红肿欲阖、凹凸不平，舌尖红赤，苔腻色白。闻得语声嘶哑，口气甚浓。询知咽喉疼痛，吞咽尤甚。发热，不恶寒，鼻塞，涕黄稠。咳嗽夜剧，呈顿咳，喉中痰声漉漉，咳唾不爽。胃纳差（素偏食、零食），唯思冷，大便干秘，日一行。诊其脉，浮滑略数。触其腹，心下拒压。
观其脉症，肺胃蕴热证也。似此患者临床不鲜，何也？当今孩童，多独生，父母听之任之，不敢有违。饭时不食，餐后零食，巧克力、火腿肠、干炸食品（且不说食品合格与否）时刻不离。长此以往，脾胃焉能不伤？饮食积滞，蕴郁化热，极易招蜂惹蝶，引动外感，内奸外邪，同恶相济。咽喉乃肺、胃之门户，故首当其冲，遭殃疼痛。宣肺清热之治虽为确当，然合理饮食，养护脾胃尤属重要。
本案患儿四载不愈，一者治法欠妥；二者不忌饮食也。如此溺惯，不仅害其身体，且损其志气。故其治必先忌口，否则即使病愈，亦属暂时，旧炎不久复炽。待其父母颔首，余始拟方：
麻黄6g 杏仁6g 石膏15g 甘草4.5g 蝉衣6g 二剂
热退表解后服：
竹叶6g 石膏30g 粳米30g 甘草6g 沙参10g 麦冬15g 山药15g 苏子10g 七剂
11月14日二诊：四个月未感冒，以为病愈，放松忌口。昨日感冒，然不发热，咽不痛，仅鼻塞、流涕、咳嗽而已。询知纳呆便秘，两三日一行，舌边尖红，苔白腻。脉滑略数，心下拒压。
审证察脉，仍属肺胃蕴热。子夜咳嗽者，晚饭自倍，饮食积滞也。以其表热不剧，里积明显，故宜表里兼治，突出攻下，釜底夺薪以去热源。若不导滞，阳明腑实，势必酿成。拟：
麻黄6g 杏仁10g 甘草4.5g 大黄6g 槟榔10g二剂
药后泄泻黏秽黑便甚多，咳嗽诸症止。嘱清淡饮食，晚餐少进，不须服药，胜似服药也。
2. 发热
马某，女，14岁，学生。反复感冒发热，乡医院点滴先锋霉素，口服罗红霉素，热退未逾旬日，症复作，再消炎……如此三月余，于2007年4月18日就诊于余。
四诊所见：发热，不恶风寒，头颞疼痛，咳嗽，鼻塞，鼻涕、痰黄稠不爽，咽喉微痛，夜汗甚多，巾被尽湿。神疲乏力，纳呆，口干不欲饮，大便素干秘，三四日始一行。观其舌，边尖赤，苔薄白，咽红，扁桃体肿大。切其脉，浮滑略数。诊其腹，脐左右拒压。化验室报告：白细胞7.6x10^9/L，血沉4mm/h，X线检查：双肺纹理增粗。
脉症相参，此风邪外袭，肺气失宣，腑实蕴结，表里俱热证也。表里同病之治，先表后里为常法，先里后表系变法。本案发热咳嗽缠绵三月者，乃表里互结、内外为奸故也。表邪因里实而恋，里实因表闭而固，故须表里同治。先解表后攻里或先攻里后解表，均非所宜。拟：
麻黄10g 杏仁10g 石膏30g 甘草6g 大黄10g 二剂
二诊：日泻一行，发热止，咳嗽、头痛减，夜微汗而已，胃纳仍差，痰黏稠不利，脐右压痛消失。邪去大半，接下之治，须宣肺止咳，清热化痰。拟：
麻黄10g 杏仁10g 石膏30g 甘草6g 芒硝10g 浙贝母15g三剂
三诊：咳嗽止，胃纳增，大便日一行，神倦不再，已上学矣。今晨鼻涕带血，其母忧病未愈，前来咨询，余谓肺胃余热使然，拟小柴胡汤加石膏、桔梗与之。
3. 膀胱咳
李某，28岁。妊娠七月，患风温。发热，咳嗽，鼻衄。经治疗，热退血止，而咳嗽一直不休。痰黏不爽，牵引胸、胁、腹疼痛，且随咳而尿。食欲可，大便干。口干口苦，思饮欲冷。观其舌红苔黄，切得脉象滑数。
咳而遗溺，膀胱咳也。妊子后，血聚下焦养胎，上焦相应缺血，加之风温高热，耗伤肺阴，肺叶受灼，故燥咳不已；金不制木，木反侮金，胁为肝之分野，故咳引胁痛；肺为水之上源，主周身之气，行宣降之令，与膀胱司气化，通水道，今肺气郁闭，宣降失职，致州都决渎不利，是以遗溺。治宜滋阴清热，宣肺缓肝。拟麻杏甘石汤加味：
麻黄10g 杏仁10g 石膏30g 黄芩10g 白芍10g 甘草6g 沙参15g 百合15g 玉竹15g一剂症减，二剂痊愈。
按：某医谓妊娠后子宫压迫膀胱，故尿频。咳嗽则腹内压力增大，故尿随咳而出，似乎言之有理，然本方未能减轻子宫对膀胱之压力，何以尿频、遗尿倶止？
4. 小便淋痛
宋某，女，31岁，教师。欲尿不出，不尿自溢，已逾旬日。每课皆须临厕二三次，且小腹拘急，尿道灼痛。化验尿常规：白细胞 。望其面色红润有神，舌淡红，苔薄白。询知有咳嗽夙疾，至今仍胸满气短，咳痰黏稠。饮食喜冷，大便正常。五心烦热，腰脊酸软。诊得脉象滑而略数。
观其脉症，知系痰热蕴肺，通调失职而见州都病变。盖肺为水之上源，与膀胱同司气化。肺气壅遏，则气机痹塞而小便频涩，标在膀胱而本于肺也。治宜宣泄肺气、清热化痰，启上窍以利下窍。拟：
麻黄10g 杏仁10g 石膏30g 甘草6g 瓜萎15g 桔梗15g 二剂
二诊：淋涩愈，咳嗽气短止。仍五心烦热、腰膝酸困，此阴虚之候也，拟麦味地黄丸治之。
按：麻杏甘石汤为宣达肺气、清解里热之方，瓜萎、桔梗宽胸利膈，开提肺气。肺气清肃，如启橐龠，自能朝百脉，通水道。为下病上治，声东击西之案例也。
5. 结膜炎
刘某，女，13岁。素体健鲜病，活泼可爱。近三月余，双目红赤，泪如泉涌，眼科诊断为结膜炎。经脱敏、消炎不效，来看中医。
患儿双眼肉轮血丝鲜红，泪水汩汩，瘙痒甚，微痛。醒后双睑眵封无隙。耳廓后，及鼻腔湿疮满布，形如粟米。抓破者有淡黄色水液渗溢，部分已结痂。鼻时塞，流清涕，微咳嗽。纳便正常，喜食水果。舌淡红，苔薄白，脉滑略数。
观其脉症，此目疾、浸淫疮皆为湿蕴于内，复感风热，肺气失宣，风、热、湿内郁所致。治当宣肺、清热、化湿，同步进行。拟麻杏甘石汤加味：
麻黄6g 杏仁10g 石膏30g 甘草4.5g 苡仁15g 苍术15g 苍耳子10g 二剂
二诊：鼻塞解，咳嗽止，眼泪大减，目赤亦轻，尤为明显者湿疹不再渗溢。原方续服三剂。
三诊：目红、瘙痒止，耳后皮肤结痂，逐渐脱落痊愈，嘱服参苓白术散一月，以防复发。
——本文摘自《经方躬行录》