李士懋 宋柏杉：补中益气汤的前世今生
I导读：李老本文讲解了气虚发热的特点6条，气虚的脉象，气虚原理：'脾虚不能制下焦之火，导致阴火上冲'，又讲解了补中益气汤可同时治疗气虚发热，和虚人外感，后者的加味方法，让我想到了宋柏杉老师用补中益气汤治疗一例长期发热的病例，一并附在此文。（编辑/王超）
补中益气汤创立的背景？
李士懋：东垣创立此方时，是用以治疗疫病流行的。李杲所处的年代，正值宋金元战乱，饥荒连年，疫病流行，东垣于《内外伤辨》云：
“都人不受病者万无一二，既病而死者，继踵而不绝。都门十有二所，每日各门所送多者二千，少者不下一千，似此者几三月。”且大梁、东平、太原、凤翔病伤而死，无不然也。可见疫病流行，夭枉之惨烈。惜医者不识，误作外伤风寒表实之证治之，医杀之耳。东垣指出此“皆由中气不足，乃能生发耳”，创补中益气汤治之。因一般之脾虚中气不足之证，不属郁热范畴，故不论之，本文重点讨论补中益气汤甘温除大热的机理和临床应用。
（一）组成
黄芪（病甚劳役，热甚者，一钱）
甘草（以上各五分，炙）
人参（去芦，三分，有嗽去之，以上三味，除湿热、烦热之圣药也）
当归身（二分，酒焙干或日干，以和血脉）
橘皮（不去白，二分或三分，以导气，又能益元气，得诸甘药乃可，若独用为泻脾胃）
升麻（二分或三分，引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令）
柴胡（二分或三分，引清气行少阳之气上升）
白术（三分，除胃中热利腰脊间血）
上件药咀，都作一服，水二盏，煎后一盏，量气弱、气盛，临病斟酌水盏大小，去渣，食远稍热服。如伤之重者，不过二服而愈。若病日久者，以权主加减法治之。
方义：气虚发热的病机，关键在于脾虚不能制下焦之火，导致阴火上冲。所以治此阴火，法当健脾升清。方以黄芪、人参、白术、甘草健脾益气，补肺固表，升阳举陷，培土以制阴火。当归和血，陈皮理气防滞。脾以升为健，用升麻、柴胡者，升举脾之清阳。脾气复而阴火自敛。
补中益气汤现在常用于哪些情况？
李士懋：关于补中益气汤的应用，后世发生了演变，现多用于三种情况：
一是虚人外感，用以扶正祛邪；
二是用于因气虚而长期、反复发热者，用以甘温除热；
三是用于治疗脾虚中气不足的内伤杂证，如倦怠、乏力、头昏、头沉、胸闷气短、脘腹胀满、食谷不香、自汗畏风、易致外感、九窍不利、便溏白带、脉弱舌淡等。
补中益气汤的应用指征
李士懋：气虚发热，具有以下特点：
① 发热病程可长可短，长者可数月、数年。
②间断发热，每隔数日或数月发热一次，每次发作可持续三五日或七八日。体温一般在38℃以下，亦有高达39℃以上者。亦有仅是自觉发热症状，体温不高。
③每次发作，一般都有明显诱因，或烦劳，或外感。经云，“阳气者，烦劳则张。”劳，包括劳心、劳力、房劳；烦，指情绪波动，或休息不好，易于发作，至于外感因素，另论。
④一日之中多于晨起日升至午前为著，因阳气虚，不能固于其位而易升浮，上午正当阳升之时，故阳易升浮而热著。
⑤伴有气虚的症状，如倦怠肢困，精神不振，心慌气短，自汗畏风等。所畏之风，非室外旷野之风，乃畏户牖缝隙之风。
⑥脉虚，这是判断气虚发热的关键指征。所谓脉虚则正虚，然正虚又有阴阳气血之分。一般而言，阴虚脉细数，且伴虚热之征；阳虚者脉微细，伴寒象；血虚者，一般都兼有气虚、阳虚，伴不华、不荣之象，脉多细无力；气虚者脉虚，伴气虚之见症。
气虚之脉，主要特征是脉沉取无力。其无力的程度，有轻重之别，轻者吾称之为脉减或逊，明显者称沉取无力。其脉位可浮可沉，因气虚无力鼓荡血脉，故脉可沉，虚的程度较轻者，脉亦可不沉。
若脉浮而按之无力者，乃气虚而浮动之象，此时于益气升阳方中，加收敛之品，防其脱越，常于方中加白芍，重者加山萸、五味子。
至于脉见弦、滑、数者，只要沉取无力，皆以虚看。
脉的分部，若寸部无力，乃清气不升；关脉无力，乃肝脾虚；尺部无力，属肾气虚，或肾阳虚，再结合其他三诊来断。
气虚发热与外感发热怎么区分？
李士懋：东垣将内伤发热与外感表证发热截然分开，并著《内外伤辨惑论》详辨之。
若典型的外感发热，属实证；典型的内伤发热属虚证，当然不能混淆。但虚人外感而热，与纯为气虚发热者，就难以区分。
我们常见体虚而外感发热者，予补中益气汤加苏叶或荆芥、生姜治之，其效颇彰。
正虚或占八九，表邪或占一二，这种虚人外感发热能与气虚发热截然区分吗？表证的特点之一是恶风寒，但气虚发热者亦恶风寒，所以东垣于《内外伤辨·辨外感八风之邪》篇中曰：“或有饮食劳役所伤之重者，二三日间特与外伤者相似。”仅从症状而言，东垣用了一个“特”字，强调二者特别相似。既然特相似，就难以截然区分。
从发病时间上，外感发热与内伤发热有别。内伤发热可反复发作或十天半月，或一二月发热一次；而外感发热，则感邪即热，无反复发作史。但是正虚之人易于外感，或一二月感冒发热一次，这与气虚的反复发热也难区分。
东垣描述的气虚发热证象白虎，见“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热”，东垣所治者为疫病，现在临床像这样典型的少，而以长期反复低热者多。
气虚发热的临床表现，虽与外感发热多有相似之处，鉴别的关键在脉，脉可数，亦可浮大洪数，但按之无力者，必属正虚。正如东垣于《内外伤辨·暑伤胃气论》中所云：“证象白虎，惟脉不长实为辨耳，误服白虎汤必死。”但是气虚外感发热者，亦可见浮大数虚之脉。
所以从临床症状、发热时间及脉象三个方面，都难于将二者截然区分，治法方药上也无根本差异。
东垣所创的补中益气汤，是纯为脾虚而阴火上冲者，并无外邪。方中主要由两部分药物组成，一组是参芪术草，健脾益气；一组是升麻柴胡，升发脾之清阳，因脾以升为健，故用之。然升柴皆辛味升浮之品，既可升发脾之清阳，又兼有疏达外邪之功，纯为脾虚者可用，若气虚兼有外邪者亦可用。
若外邪比重多点，则在升柴的基础上，量加荆芥、苏叶、防风、羌活、生姜一二味即可。
通过以上论述，可得出一个结论，就是纯虚的脾虚阴火上冲与虚人外感，在有无外邪的问题上，是难以像《内外伤辨》那样截然区分的。这样，也就扩大了补中益气汤的应用范围，纯虚者可用，正虚外感者亦可用。
脉浮大，都可以用补中益气汤么？
李士懋：关于脉虚大浮数者，已有气浮于外的表现，要防其脱越，此时再单纯用补中益气汤就非所宜，当在补中益气的基础上加收敛之品，如白芍、五味子、山茱萸等，或加龙牡以潜镇，防止正气之脱越。
高烧到腹泻、手足麻木，为什么用补中益气汤？
宋柏杉：先看一个病例：
杜某，女，27岁，高热一年余，体温41.3℃，平常体温烧到38℃左右就觉得很正常了，在北京协和医院、宣武医院等，在承德当地承德市医学院附属医院、承德市中心医院共做过一百多次化验检查，拍了颅脑、胸片、腹片、还有骨、踝关节片拍了若干，查不出问题，西医按普通炎症治疗输了大量抗生素无效，又怀疑结核，抗结核治疗无效。协和医院说用排除法，怀疑布什杆菌病治疗无效，最后怀疑斯蒂尔病也治疗无效。
患者用冰冻矿泉水放于腋下、腘窝进行物理降温。
经同行介绍来我门诊。刻下症：恶寒，发热，体温38.5℃，无汗，手、膝、踝关节疼痛，小便淡黄夜尿一次，无尿频，平时大便偏稀日一次，但高烧到40℃以上时会腹泻，手足麻木，尤其是晨起四肢麻木严重，舌淡红苔薄白质润，脉虚数，患者伴遍身泛发荨麻疹，面部严重，近几日稍微有点咳嗽。
对这样一个疑难病，中医的（诊治）思路是怎样的呢？“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，首先要看这是阴证还是阳证，或者阴中挟阳。显然这个患者发热已经一年了，而且有四肢麻木、腹泻、脉虚数、舌淡润、苔薄白，没有什么明显的阳证表现，应该是以阴证为主，兼有少量的阳证。阴阳区分开了，这就好办了。
第二步，要分辨是内伤病还是外感病。如果是内伤病，当用内伤之法；如果是外感，当用外感之法。外感法仲景，内伤法东垣。
综合各个病症加上病程的时间，患者体重减轻了30斤，加上乏力，恶寒，手足麻木，其实不是实，都是虚引起来的。
为什么睡宿觉手足麻木严重了？因为睡觉了，气虚运行就慢了。因为气能行血，只有气能行血，气虚推动不了血的循环。所以睡一宿觉，手足麻木更厉害了。
为什么烧的越高，反倒容易腹泻呢？因为体内积攒的正气去抗邪，没有打败邪气，反而被邪气遏制下去了，所以从下边腹泻了。
下面再辨虚实。虚实就比较容易了，这个明显是虚证兼挟了少量的实证。绝对的虚证或实证，临床是没有的。
“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。也许有人要问：这个病人有恶寒，又有发热，应该是表证呀！大家是否有这个疑问？这里我要重申一个观点，西医的体温和中医的发热，不是完全等同的。
很多患者在临床上，一量体温39℃多，问患者的表现，患者一点发热的感觉都没有，而患者的表现却是恶寒。有句话叫“寒战”吧？打牙骨的冷，患者的牙齿颤抖，咔咔直响。这个时候，你测他体温，往往在39℃以上，你说患者是发热吗？咱们中医的症状，都是以患者自觉感受为主，而不是医生查体得到的结果。
在临床上，我反复摸索，发热不等于体温升高。就本例患者来说，她没有浑身燥热的感觉，她只是恶寒，无热恶寒，当然发于阴，她是个阴证。头痛乏力腹泻，加上病史长，她肯定是个虚证。
阴阳辨清了，内伤外感辨清了，虚实也辨清了，处方就相对简单了。有的同学思维特别活跃，想的很多，这是个好事。但到具体临床上，想的太多，反倒约束了你的思维。我曾经说过，复杂的疾病要简单看，简单的疾病要想一想。对这个患者而言，这是个虚证。虚人伤寒建其中，实人伤寒发其汗。所以这个病人用发汗的办法，我个人认为是不确切的。
既然分析到这是一个内伤，定哪个经呢？阳经的发热都有汗，或者表实无汗，这个患者应定在少阴经，所以我选用了麻黄附子细辛汤。
另外，这个患者四肢麻木，乏力腹泻，这是典型的中气下陷，所以选用了补中益气汤。另外她近日有些咳嗽，所以加了杏仁。方子的原意就是这样。
处方如下：人参10g 生黄芪60g 白术10g 当归10g 陈皮6g 升麻6g 柴胡6g 炮附子60g（先煎） 细辛10g 麻黄10g 杏仁10g 炙甘草10g
我在这里讲病例的目的，不是讲一个方剂，更多地是想传递给大家一个方法。遇到疑难病、遇到危重证，我们怎样用中医的思维去思考，把复杂的问题简单化，而不是对一个病，大家去怎么治。
11月10日宋老师反馈该患者复诊情况：
这个患者是10月31日初诊，处方6剂。她吃药第二天体温就降到37℃了，服药期间也没有发烧，就自认为好了，她就不再吃药了，结果呢，8号那天，停药2天后，她又开始烧了，体温38.5℃，烧了半天吧。
并且这次发烧没有腹泻，关节疼痛也有所减轻，脸上的荨麻疹也没有再发，刚才复诊，测得体温36.9℃，小便色黄，脉虚略数，怕冷也明显减轻，这诊的处方仍用上方，麻黄减量为6克。(本案根据宋柏杉老师2015年11月1日在微信群讲课录音整理)