文献阅读 | 《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》
国际血管联盟中国分会和中国老年医学学会周围血管疾病管理分会在2020年发布了国内第一版《输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识》，共识对导管相关静脉血栓形成（catheter related thrombosis, CRT）做了全面的阐述，可以帮助我们对输液港相关的血栓进行预防和处理，一起来学习一下吧。
*CRT的分类*
共识以病人的临床表现作为主要的分类标准，将CRT分为以下4类：
1. 深静脉血检形成(deep venous thrombosis, DVT)
置管侧肢体、颈部、肩部、胸部、颜面部有水肿症状或体征，超声检查提示DVT，伴或不伴浅静脉、头臂静脉（也称无名静脉）以及上、下腔静脉血栓形成，伴或不伴受累部位疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、颈部或肢体运动障碍、肢体红斑或麻木感等表现。
2. 血栓性浅静脉炎
沿置管血管走行方向区域出现皮肤红肿疼痛，伴或不伴皮温升高，查体可触及条索状硬结和（或）超声检查提示对应血管血栓形成。
3. 无症状血栓
单纯影像学检查发现血栓，但病人无任何主诉 症状及客观体征。
4. 血栓性导管失功
由于纤维蛋白鞘，导管内血栓形成或导管尖端血栓形成导致的经导管输液 不畅或完全堵塞。
*CRT的预防措施*
血栓形成是机体对置人血管内异物(导管）的一种反应，因而期待通过某种措施使血栓完全不发生，既不现实也无必要。应在充分认识导管相关血栓基础上，采取理性、客观的预防方式。
● 人员培训
规范置入、使用和维护导管，以及专业的护理团队是减少包括血栓在内的导管相关并发症的重要先决条件，应开展相关培训，组建专业静脉通路管理团队。
● 风险评估
要考虑的常见危险因素包括但不限于以下情况：
① 有DVT病史或家族史；
② 存在导致高凝状态的慢性疾病；
③ 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)高
④ 危风险手术病人和复合创伤病人；
⑤ 已知存在凝血异常基因；）
⑥ 怀孕或者口服避孕药者；
⑦ 有多次置入CVAD史；
⑧ 有困难或损伤性置入史；
⑨ 同时存在其他血管内置入装置（如起搏器）；
⑩ 已发生其他导管相关并发症等。
● 血管通路选择
在满足治疗需求前提下，应选择外径最小、管腔数量最少、创伤最小的输液装置。
● 置管血管选择
推荐在置管环节使用超声引导，除避免反复穿刺提高成功率外，可对血管管径进行评估。评估应在自然状态下进行，根据拟置管血管条件选择合适的导管，建议导管外径与置管静脉内径比值≤0.45%。
● 导管尖端位置
所有CVAD的尖端均位于上腔静脉下1/3或右心房与上腔静脉交界区。尖端异位的导管应调整至该位置方可继续使用。
● 预防性使用抗凝药物
目前，各国际指南均不推荐以单纯预防CRT为目的预防性使用抗凝药物或溶栓药物。但CRT作为DVT的一种，其预防不应与病人整体VTE预防割裂，尤其下肢DVT可能比CRT产生更大危害。因此，对于血栓高危病人，仍有必要针对VTE风险采取相应预防措施。
● 物理预防措施
在条件允许时，鼓励使用非药物措施预防血栓，包括置管肢体早期活动、正常日常活动、适当的肢体锻炼和补充足够的水分。
● 降低导管失功风险
正确使用冲封管技术；应用正确顺序进行导管夹闭和分离注射器，减少血液回流；同时输注>2种药物时应核查药物相容性，并在每次输液前用0.9%氯化钠溶液充分冲洗管路，或更换输液器。
*辅助检查*
多数CRT的临床表现不明显，只有1%~5%的病人有明显症状和体征。且CRT的病理发展具有自限性，根据不同临床表现分类的CRT未必有相互间的进展。
辅助检查是诊断的重要参考，但辅助检查应结合病人症状进行综合判断，反对单纯根据辅助检查结果进行诊疗。
● 彩色多普勒超声检查
怀疑发生CRT时，首选多普勒超声检查，其可提示CRT的位置和范围，并根据回声强弱推测血栓新鲜程度，为后续处理提供依据。不建议使用超声无差别地对所有病人进行导管相关血栓的筛查。
● 数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA)
DSA作为实时动态检查手段，在发现导管夹闭综合征等病因方面有特殊作用，也可以诊断导管尖端血栓、纤维蛋白鞘。但DSA为有创检查，且有造影剂肾损害风险，须注意筛选病人和预防并发症，不推荐作为常规检查方法。
● CT和MRI检查
CT或MRI可以明确诊断腔静脉、髂总静脉、锁骨下静脉、无名静脉血栓形成，同时可发现并存的血管外压迫因素，如肿瘤、胸廓出口压迫等。
不建议对诊断CRT病人无差别地进行胸部增强CT及肺动脉三维重建(CTPA)以明确是否合并肺栓塞。
对以下情况，建议进一步行胸部增强CT等影像学检查明确病因：
1) 非导管正常路径范围内的血栓。
2) 血栓范围较广，需评估血栓范围并明确是否由原发或继发上腔静脉狭窄所导致。
3) 病人症状、体征与超声检查结果不相符。
● 血管内超声检查
血管内超声可以发现静脉受压的病因，在深静脉血栓后综合征(post thrombotic syndrome, PTS)发生后对病情评估和治疗有指导意义,但目前尚难普及。
● D二聚体(D-dimer)检测
D二聚体是纤维蛋白原降解产物之一，其阴性结果对血栓性疾病的排除有参考价值，但D二聚体检测对CRT的诊断价值有限，其水平不能作为是否置管的依据，不能作为是否预防性给予抗凝药物的依据。
对已诊断DVT的病人，建议检测D二聚体并随访其变化，辅助对病情发展的评估。
● 其他血液学检查指标
血常规及凝血功能检查对于疾病诊断价值有限，但对于评估出血风险、监测治疗效果有重要意义。
*治疗和处理*
● 保留或拔除导管的选择与时机
现有指南均不推荐常规拔除导管。如果病人治疗仍然需要该导管通路，可在抗凝治疗下继续保留并正常用于临床治疗。
目前公认的拔管指征为：治疗已不需要该导管；导管功能已丧失；导管位置异常；合并导管相关性血流感染。
在拔管时机方面，对于导管相关深静脉血栓，建议在接受一段时间抗凝之后再拔管，有利于血栓的稳定。对于其他临床分类CRT，考虑血栓体量较小，拔管时间不受此限制。
● 不同类型CRT的基本处理原则
不同临床表现的血栓有不同的处理方式。部分病人临床表现上可能是几种分类的组合，应同时按照不同分类血栓对应的处理原则进行处理。
1. 血栓性浅静脉炎
处理的核心是对症缓解炎症刺激引起的疼痛。目前，仍无单一的、基于证据的治疗方法，常用的对症处理包括抬高患肢，热敷或者冰敷，口服或外涂非留体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drags ,NSAIDs)、外涂多磺酸黏多糖。
参考下肢血栓性浅静脉炎的处理，对于血栓长度>5cm，进展出现VTE风险高的病人可能需要抗凝治疗，多为预防性剂量4~6周。
2. 导管相关DVT
导管相关DVT应使用与下肢DVT同剂量的抗凝治疗。是否须溶栓治疗尚无定论。导管诱发的上肢DVT较非导管诱发的VTE发生PTS风险更低，溶栓联合抗凝效果并未优于单独抗凝。因此，不倾向积极溶栓。
3. 无症状血栓
没有确切的临床证据支持无症状血栓需要治疗。发生在浅静脉的无症状血栓具有自限性。有研究认为，无症状上肢DVT可导致静脉慢性闭塞，影响再次置管，但考虑到实际临床中超声检查发现的多数是体量极小的附壁血栓，不使用抗凝情况下进展风险极小，且抗凝与不抗凝在预后上没有差别。尽管仍须更高级别临床证据，但基于现有研究，建议对无症状血栓仅予以观察随访。
4. 导管失功
引起导管失功的因素包括管腔内的血栓或纤维蛋白鞘和纤维蛋白尾引起的血栓性失功（约占60%）和药物沉淀或机械原因引起的非血栓性失功。
溶栓是血栓性导管失功的主要处理方式，抗凝药物（如肝素）对恢复导管通畅性无效。文献报道的药物包括尿激酶或重组尿激酶、阿替普酶、瑞替普解、替奈普酶和蛇毒纤溶酶等。
5. 抗凝药物选择及疗程
1）抗凝药物选择
目前缺乏足够的临床研究指导CRT抗凝药物选择。临床上最常使用低分子肝素和直接口服抗凝药物（direct oral anticoagulants，DOACs)。
低分子肝素
多数指南推荐低分子肝素作为初始抗凝药物。推荐按照说明书建议的体重调整剂量进行初始治疗，但是否需要在保留导管期间一直使用该剂，目前缺乏严谨的临床证据。
华法林
尽管在肿瘤病人中不推荐使用华法林，但考虑临床实际需要，结合已有的文献报道，低分子肝素桥接华法林仍是一种治疗选择。
DOACs
DOACs对输液导管引起的DVT，有良好的治疗效果，较低的出血风险和极高的导管保留率。对血栓性浅静脉炎，应用利伐沙班（10mg，每日1次，45d）可以预防后续VTE事件。
考虑到直接使用DOACs作为CRT的治疗用药对病人既定治疗计划影响较小，不增加额外的住院时间，故对于无高出血风险（如胃肠道肿瘤，有泌尿生殖道、膀胱或肾造口出血风险的恶性肿瘤）的病人，推荐其作为首选治疗用药。
2）抗凝治疗疗程
目前，多个指南建议在保留导管期间一直使用抗凝治疗，至拔除导管后3个月。在临床实际中，多数病人对抗凝治疗有较好的反应。对于血栓已经完全消融，且无其他持续存在的高危因素，VTE风险分级已下降至低危的病人，是否必须将抗凝延长至拔管后3个月，还需要进一步研究明确。
3）低血小板时的抗凝治疗
化疗引起的骨髓抑制可导致血小板减少。血小板计数<25x109/L时为绝对抗凝禁忌，对高于此水平的血小板降低病人，可考虑降低剂量继续抗凝治疗。建议对此类病人进行密切随访，并根据血小板水平调整抗凝治疗方案。
*预后及远期后遗症的预防*
CRT预后普遍较好，其复发率为1.4%~1.8%。大多数复发发生在治疗后2个月内。正规治疗后完全再通可能性大，PTS发生风险较低。腋静脉、锁骨下静脉受累，抗凝结束后超声检查仍有残余血栓为危险因素。及时、充分的抗凝治疗是预防PTS最有效的措施。
参考文献：
国际血管联盟中国分会 中国老年医学学会周围血管疾病管理分会. 输液导管相关静脉血栓形成防治 中国专家共识（2020版）[J]．中国实用外科杂志，2020，4(40)：377—383．