文献精选丨肘管综合症的尺神经 微创原位松解手术技巧
本文为作者原创翻译。
摘译自：Mini-Open In Situ Cubital Tunnel Release. Julie Balch Samora, Hisham M. Awan. Tech Orthop 2016;31: 247–250.
肘管综合症是仅次于腕管综合征的第二常见周围神经卡压综合征，患者典型的表现为环指和小指出现麻木和感觉异常、肘部疼痛、手部内在肌肌力下降。肘管综合症的发生可能与肘管狭窄、肘部尺神经受压、缺血、牵拉等相关。保守治疗包括夜间肘部上夹板等，保守治疗无效则需手术治疗。手术治疗包括肱骨内上髁切除、常规肘管原位松解、尺神经前置（皮下、肌内、肌下）等，但是这些手术操作较难、创伤较大。而微创肘管原位松解相对来说具有更明显的优势，术中小切口则术后瘢痕形成更小、创伤小、患者术后恢复更快。因此美国的学者根据自身的经验，提出了一种操作简单的肘管原位松解术，该技术具有微创、患者术后恢复快的优点，现介绍如下。
看点
01
解剖学特点
尺神经起自臂丛神经内侧束（C8、T1神经根），在肘部区域，尺神经可受Struthers弓形组织、内侧肌间隔、肱三头肌内侧头、Osborne韧带、尺侧腕屈肌筋膜和深部的尺侧腕屈肌腱膜等组织的卡压（图1）。肘管的顶由Osborne韧带构成，底由内侧副韧带、关节囊和尺骨鹰嘴构成（译者注：局部解剖学关于肘管的描述则为：管的前壁为尺侧副韧带，后壁为连接尺侧腕屈肌两头的三角韧带，外侧壁是鹰嘴，内侧壁是肱骨内上髁）。
图1 尺神经5处潜在卡压点：Struthers弓形组织、内侧肌间隔、肱骨内上髁、肘管和深部的旋前肌腱膜
肘部尺神经近端的松解部位包括Struthers弓形组织（距肱骨内上髁约8cm）；远端的松解部位包括Osborne韧带、浅部的尺侧腕屈肌筋膜和深部的尺侧腕屈肌腱膜，远端的松解部位应到远离肱骨内上髁5cm-8cm的位置。
看点
02
手术技巧
患者麻醉方式选择局部神经阻滞麻醉或全身麻醉或者局部麻醉+镇静，患者取仰卧位，患肢上止血带（250mmHg）。患肢肩关节外旋，肘部屈曲90度，上臂用无菌毛巾垫高。在肱骨内上髁后方作一1cm长的切口（图2），钝性分离直至深筋膜，此时暴露的深筋膜平面恰好位于尺神经上方。沿着尺神经走行方向向近端和远端将组织扩大剥离，注意不要损伤前壁内侧皮神经的分支。尺神经常位于肱骨内上髁后方，此时可直视下将其松解，但是应注意动作轻柔，勿损伤其血供及分支。作者从尺神经的后方进行松解，因其可以防止其出现半脱位。
术中直视下使用长、细的牵开器（Langenbeck牵开器）和Jameson肌腱剪向近端松解尺神经至Struthers弓形组织（图3、4），使用双头剥离子（freer elevator）来触摸和确保松解的部位达到距肱骨内上髁8cm远的位置。接着向远端松解尺神经（图5），由于尺神经常受压于肘管支持带，因此使用Jameson肌腱剪对其进行松解。接着松解尺侧腕屈肌筋膜和深部的尺侧腕屈肌腱膜，直到尺神经周围仅由肌肉包绕。最后对尺神经进行评估（图6、7），通过触摸来确保近端（8cm）和远端（6cm）已经完全松解。接着活动肘关节，确保没有出现尺神经半脱位。术后常规清理伤口，松止血带（加压时间平均为9.2min，介于5min-18min），使用1根到2根3-0缝线水平褥式缝合伤口（图8）。自2011年7月至2014年6月共有323名患者接受上述手术。
图2 患者摆好体位后，上臂用毛巾垫高；辨别肱骨内上髁，以此作为向近端、远端松解的起始点；切口长度根据患者体型决定，约为1cm-2cm
图3 松解部位最远端位置约距肱骨内上髁6cm
图4松解部位最近端位置约距肱骨内上髁8cm
图5 术中松解使用器械：Langenbeck牵开器（上）和Jameson肌腱剪（下）
图6 直视下查看尺神经的远端（A）、近端（B）和肘管（C）
图7 A 向近端评估和减压尺神经；B向远端评估和减压尺神经
图8 缝合手术切口，切口长度约为1cm
看点
03
术后管理
麻醉过后鼓励患者主动轻柔活动关节，术后3天去除绷带。患者耐受下可恢复工作，一般来说静坐劳动者1天到2天可恢复工作，手工劳动者则为7天到10天。
看点
04
潜在的并发症
该手术极少出现并发症，潜在的并发症可能有血肿形成、松解不完全、医源性神经损伤。术中运用止血带能有效防止血肿形成。对于体型较大的患者，1cm长的切口难以很好的向近端和远端进行松解；而即使对于严重肥胖的患者，其切口长度也不应该超过2cm，因为切口过长可能损伤尺神经的分支，特别是位于尺侧腕屈肌的分支；若不能完全直视，则不宜进行松解手术。松解过后还可能出现尺神经半脱位的情况，但可以通过减压后活动肘关节来评估是否出现半脱位；如果尺神经已经完全脱位，那么就扩大切口，行尺神经前置术。
看点
05
结论
目前有多种方法来对肘部的尺神经进行松解，其疗效一般也较好。通过上述微创松解术来原位松解肘管处的尺神经，患者可以获得满意的疗效同时不具有明显的并发症。该技术能媲美关节镜松解肘管技术，切口小但又不用借助关节镜，而且手术时间短，因此是一种值得推广的技术。