椎间盘源性腰痛的治疗 - 亚甲蓝
椎间盘源性腰痛（Discogenic low back pain）现已逐渐得到广大骨科医师的重视，其临床表现和诊断，可关注之前的推送（椎间盘源性腰痛），本次推送关注于椎间盘源性腰痛的治疗。对于一部分椎间盘源性腰痛病人来说，保守治疗如药物治疗、理疗、卧床休息、按摩等可能是有效的方法，但对于一些渐进发展的慢性病人，通过各种非手术方法治疗无效，只能考虑手术，包括腰椎融合术等。
对于微创治疗，有学者主张用椎间盘内电热疗法（IDET）和射频等经皮治疗方法以改变椎间盘内部力学环境和神经支配，但疗效存在争议，且费用较高。
本推送着重介绍的椎间盘源性腰痛的微创治疗方法是：椎间盘内亚甲蓝注射治疗（Intradiscal methylene blue injection）。对于搞脊柱微创，特别是孔镜技术的医生来说，亚甲蓝（美兰）并不陌生，常用于椎间孔入路椎间盘染色（呈蓝色），其是一种氧化还原剂，性质温和、没有刺激性，且具有较强的亲神经性，可直接阻碍感觉神经的异常传导，现已被用于局部注射治疗各种疼痛和与神经异常传导有关的皮肤疾病，另外它可静脉注射治疗亚硝酸盐中毒和氰化物中毒。亚甲蓝作为鸟苷酸环化酶抑制剂，可通过降低组织局部鸟苷酸环化酶浓度，阻断缓激肽诱导的痛觉过敏，消除局部组织炎症引起的痛觉过敏反应。因此，亚甲蓝既是神经末梢灭活剂，又可以控制炎症反应。
任何原因刺激椎间盘的感觉神经末梢均可引起椎间盘源性腰痛。疼痛被认为是由机械因素和化学因素刺激纤维环的伤害性感受器所引起。研究发现，椎间盘源性腰痛患者病理疼痛椎间盘的特征性改变是沿着由纤维环外层到髓核的裂隙形成由大量神经纤维分布的血管肉芽组织条带区。在血管肉芽组织区域内有丰富的 SP 阳性神经 （ SP 神经纤维已被认为是伤害性纤维），局部炎症可能刺激肉芽组织内的疼痛感受器而产生疼痛。如果能够毁灭这些肉芽组织内的疼痛感受神经纤维和神经末梢，椎间盘来源的疼痛可能会减轻或缓解。
武警总医院彭宝淦教授首先开创性提出椎间盘内亚甲蓝注射治疗椎间盘源性腰痛，其系列研究表明，椎间盘内亚甲蓝注射是治疗顽固性、致残性椎间盘源性腰痛的一个安全、 有效、 微创的方法。
图示：36岁，男，严重腰痛3年余。a: 矢状位MRI T2加权像显示L5/S1椎间盘退变，存在HIZ高信号区，无椎间盘突出。b: 椎间盘造影显示L5/S1椎间盘撕裂伴有一致性的疼痛复制。值得关注的是，造影剂通过撕裂的后纤维环漏入椎管。椎间盘造影术后椎间盘内注射10 mg 亚甲蓝。注射后3天，腰痛完全缓解。治疗后23个月随访未见复发。
随后，彭宝淦教授展开的一项随机双盲的临床对照试验观察椎间盘内亚甲蓝注射椎间盘源性腰痛的疗效，并将结果发表在著名的《Pain》杂志上，影响因子：5.559。这是一个标准的临床试验，可排除安慰剂作用。实验选取了72名患者，这些患者都是经过椎间盘造影证实是椎间盘源性腰痛的患者，且病程都在6个月以上。随机分为两组，一组病变椎间盘内注射亚甲蓝治疗，一组椎间盘内注射安慰剂。采用NRS-101评分进行疼痛程度评定，ODI评分进行功能评定。通过24个月的随访，发现亚甲蓝注射组NRS-101评分平均减少52.5%，而ODI评分平均减少35.58%，满意率达到91.6%；相比之下，安慰组分别为0.7%，1.68%，14.3%，都具有统计学差异(P<0.001)。在亚甲蓝注射组没有出现副作用或并发症，证实亚甲蓝注射治疗椎间盘源性腰痛是一种安全有效的治疗方法。
具体操作方法：腰椎间盘造影均在透视下进行，采用标准后外侧入路和双穿刺针技术。每一例患者至少进行 2 个椎间盘造影。 穿刺部位选在疼痛区域对侧，一旦针头准确插入椎间盘的中心，在低压下将非离子型造影剂 Isovist （先灵公司，德国）缓慢注射入椎间盘。腰椎间盘造影阳性定义为：患者感觉到准确复制平时的腰痛，同时造影剂流入或流出后外侧纤维环；此外，至少有一个相邻的对照椎间盘造影结果为阴性。亚甲蓝组：将 1 ml 1％亚甲蓝（10mg）注射入造影阳性的椎间盘，然后注入 2％盐酸利多卡因 1ml，以减轻穿刺引起的疼痛。安慰剂治疗组：注入 1 ml 生理盐水和 1 ml 2％盐酸利多卡因注射液。平卧 24 h，3 周内避免剧烈运动。
最近（2018年）发表在《Pain Practice》杂志上的椎间盘内亚甲蓝注射治疗椎间源性腰痛的Meta分析也表明：椎间盘内注射亚甲蓝可减少椎间盘源性腰痛患者的疼痛程度和改善ODI评分，但仍需大样本、更长期的随访验证这一微创性、费用低、疗效显著、并发症少的治疗方法。
澳大利亚纽卡斯尔大学 Nikolai Bogduk教授（研究颈腰痛，没看过他的文章你别说你搞科研的）在《Pain》杂志评价这一方法写道：用极其小的代价就可使慢性腰痛病人症状消失或者明显减轻。这种治疗方法虽然简单，但这是有科学基础的。
总结：一支亚甲蓝费用仅仅约为1块钱，在椎间盘造影明确椎间盘源性腰痛后，你值得拥有这项治疗方法。
2018.11.15（No.54）参考文献：
Peng B. Pain. 2010; 149: 124–129.（彭宝淦教授）
Peng B. Eur Spine J. 2007; 16: 33–38.（彭宝淦教授）
Guo X. Pain Pract. 2018 Jul 24. doi: 10.1111/papr.12725.
Bogduk N. Pain. 2010;149(1):7-8.
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