高建忠.读方用方笔记（八七）临证谈半夏泻心汤
我们前面对半夏泻心汤进行了解读，更主要的是，前人用半夏泻心汤给我们提供一些思路，我们在临床上应该如何来使用半夏泻心汤。我们来看下面的高建忠老师的一个病例：
王某，男，59岁，2016年3月24日初诊。
发现颈前肿物半月余，有刺痛感。进食硬物时自觉吞咽障碍。纳食欠佳，大便干燥，面呈忧郁。舌质暗红，舌苔白，脉弦。
X线上消化道钡餐造影检查未见异常。彩超检查提示，甲状腺弥漫性病变，双叶偏大，右叶1.6×2.0×4.8cm，左叶1.8×2.2×5.0cm，并左叶包块，未见明显占位性病变。
当我们面对这么一个患者，我们应该如何思考？发现甲状腺上有包块半个多月，并且有刺痛感，饮食欠佳，大便偏干，舌质暗红，舌苔白，脉弦。如果我们从六经辩证，可能会辨到三阳中的少阳，治疗的时候，可能会想到柴胡剂。
如果从脏腑辩证，我们可能会辩证为肝经，肝经我们通常会认为瘿瘤的病变，应该和痰，瘀有关系，治疗的时候，就会是调理肝经的气血，加上软坚散结的，活血化瘀的，然后，把脾胃固护住。
我们来高健忠老师是怎么治的：
证属痰火郁结，治以升脾降胃，清化痰火为法，方用枳术丸合半夏泻心汤合温胆汤加减。
生白术15克，炒鸡内金15克，枳实9克，全瓜蒌15克，牛蒡子15克，陈皮12克，茯苓15克，水红花子15克，姜半夏9克，干姜9克，黄芩12克，黄连3克，炙甘草3克，6剂，水冲服。
这个方子，实际就是半夏泻心汤和枳术丸的合方，合起来以后加减出了一个温胆汤。这三个方子合起来，这个方子是从脾胃治的，没有从肝经考虑。
3月31日二诊：颈前肿痛有减轻，纳食好转，大便正常。舌质暗红，舌苔白，脉细弦。甲功五项回报示：T3_169，T4_15.1，FT3_6.4，FT4_31.9，TSH_0.008。基本正常。
1、柴胡9克，黄芩12克，姜半夏9克，陈皮9克，茯苓15克，枳实9克，竹茹9克，夏枯草15克，生牡蛎30克，焦山楂15克，炒鸡内金15克，甘草3克。
2、生白术15克，炒鸡内金15克，枳实9克，全瓜蒌15克，夏枯草15克，青皮9克，陈皮9克，姜半夏9克，干姜9克，黄芩12克，黄连3克，炙甘草3克。
各7剂交替服用。
第一个方子基本上是一个小柴胡汤合温胆汤加了夏枯草，生牡蛎，焦山楂，鸡内金，在小柴胡汤中没有加温补的药，也就是把大枣和生姜去掉了。小柴胡汤（柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣），温胆汤（半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓）。
第二个方子等于是枳术丸和半夏泻心汤的合方在加减，半夏泻心汤去大枣和人参，加了鸡内金，瓜蒌，夏枯草和青陈皮。枳术丸（枳实、白术），半夏泻心汤（半夏，黄芩，黄连，干姜，甘草，大枣，人参）。
两张方剂交替服用。
4月12日三诊：讲得症缓解，咽欠清利。舌质暗红，舌苔白，脉细弦。在3月31的第一个方剂去山楂，加生白术15克，第二个方剂去青皮加香附9克，各7剂，交替服用。
在第三诊的时候，处方基本上没有大动，在第一个方剂里去了山楂加生白术，第二个方剂去了青皮加了香附，差不多还是保持原方的状态。
4月28日四诊：平稳。自觉颈前有痒感，咽欠清利，偶有胃胀。舌持暗红，舌苔白，脉细弦缓。又在3月31日的第一个方剂加生白术15克，第二个方剂去夏枯草，青皮，加茯苓15克，厚朴9克，各7剂，交替服用。
到了四诊的时候，病人仍然告诉你偶有胃胀，于是在二诊的方剂上稍微做了一下加减，基本上变化不大，还是维持原文的状态。
5月11日五诊：无明显不适。甲状腺采超检查提示：甲状腺实质回声不均匀，呈弥漫性改变，右叶1.4×1.5×4.2cm，左叶1.2×1.5×3.8cm。
1、柴胡9克，黄芩12克，姜半夏9克，陈皮9克，茯苓15克，枳壳9克，生牡蛎30克，夏枯草15克，全瓜蒌15克，水红花子15克，焦山楂15克，甘草3克。10剂
2、生白术15克，炒鸡内金15克，牡蛎30克，夏枯草15克，全瓜蒌15克，蛇舌草15克，桂枝6克，茯苓15克，桃仁15克，赤芍15克，牡丹皮15克，10剂
五诊的时候，彩超复查，与刚开始的彩超比较，数字变小了一点，虽然还是弥漫性改变，但是，基本上看不到包块了。高老师还是开了两张方子，第一张方子仍然是小柴胡汤和温胆汤的加减方，第二张方子是枳术丸合桂枝茯苓丸的加减方。
6月3日六诊：甲状腺功能检查提示TSH高，18.1，其他指标正常，不适，舌质暗红，舌苔白，脉虚弦。
1、姜半夏9克，陈皮12克，茯苓15克，枳实9克，竹茹9克，生牡蛎30 克，夏枯草15克，炒鸡内金15克，生甘草3克。14剂。
2、桂枝6克，茯蓊15克，桃仁15克，赤芍15克，牡丹皮15克，生牡蛎30克，夏枯草15克，炒内金15克，蛇舌草15克，14剂。
第一个方剂是温胆汤加味，第二个方剂是桂枝茯苓丸加味，两个方剂交替服用。
7月27日七诊：甲状腺左侧偶有刺痛感，舌质暗红，舌苔薄白，脉弦缓。
1、柴胡9克，黄芩12克，姜半夏9克，陈皮12克，茯苓15克，枳实9克，竹茹9克，夏枯草15克，生牡蛎30克，焦山楂15克，青皮9克，甘草3克，14剂。
2、桂枝6砍，茯苓15克，桃仁15克，赤芍15克，牡丹皮15克，夏枯草18克，生牡蛎30克，全瓜蒌18克，炒鸡内金15克，14剂。
第一个方剂还是小柴胡汤合温胆汤加减，第二个是桂枝茯苓丸加减。
8月31日八诊：无明显不适。甲状腺彩超提示：双甲状腺形态，大小正常，右叶有一0.3×0.2cm高回声结节。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细弦。在七诊一方中去青皮加香附9克，二方中去瓜蒌加连翘15克，各7剂，每日1剂，交替服用。嘱药后停药观察，修养身心。
这个病变看起来治疗时间比较长，但是，整体上对于患者来说还是比较满意的，从医生的角度来说，如果疗程能短一些，会更好一点吧。
这个案例是用半夏泻心汤做为开首方，并且在整个治疗过程中，用的次数还是比较多的。能想到用半夏泻心汤，主要就是想要让肝胆的气血通畅，中焦气机的通畅。医生想要让气机升降出入正常，前题是要中焦气机的升降出入要正常。
当病人吃饭不好，大便不好，想到的第一步就是要改善脾升胃降，于是就想到了半夏泻心汤，后来就转到了我们常说的肝经，痰凝，血瘀，恢复中焦气机的升降，始终贯穿前后的。
案语：本病属中医“瘿瘤”的范畴。《外科正宗》指出：“瘿瘤之症百阴阳正气结肿，乃五脏瘀血浊气，痰滞而成。”本病病机多与肝气郁滞，痰浊壅结，瘀血阻滞有关。
本安初诊辨为痰火郁结，同时胃纳脾运不健，腑气不降。故治以枳术丸合半夏泻心汤加减，升脾降胃。恢复中焦升清降浊之职。再合温胆汤加减，理气化痰清火。
二诊，脾胃升降好转，痰火郁结减轻，分处两方交替服用，一方以小柴胡汤合温胆汤加减，清化痰火，兼顾中焦通降，二方以枳术丸合半夏泻心汤升脾降胃，兼化肝经痰火。
三诊、四诊依二诊治法，处方，药有随证加减。
五诊，症状已无，局部检查尚有异常。周身气机已畅，考虑局部有痰瘀阻滞。故一方以小柴胡汤合温胆汤加减清化肝经痰火，二方以桂枝茯苓丸加味活血祛瘀，清热化痰。两方都兼顾到中焦的通降。
六诊、七诊、八诊沿用五诊治法，处方，只是药力大小有微调。
本案治疗，前四诊为第一阶段，治疗着眼点在于全身气机的流通和局部痰火的清解。因脾胃为一身气机升降出入的枢纽，枳术丸合半夏泻心汤加减，意在通过恢复脾升胃降而达到一身气机升降出入的复常，也为局部气血津液的畅行创造条件。
后四诊为第二阶段，治疗着眼点在于局部痰瘀的清解和气血津液的流通。
枳术丸和半夏泻心汤是针对胃的，四君子汤和补中益气汤，理中汤是针对脾的，相对来说有这么一个倾向。
我们在用半夏泻心汤时候，如果没有正虚，通常会把人参和大枣去掉，换成白术和鸡内金，由补虚改成运脾开胃，这样有助于舌苔的消退，枳实在可术丸里有了。如果大便不是很通畅的情况下，通常会在白术和鸡内金的基础上加瓜蒌，这样一来，枳实，白术，鸡内金，瓜蒌这四味药基本上就变成了一个固定的组合了，实际上就是枳术丸的加味。有很好的运脾开胃通大便的作用。如果大便干的比较厉害的时候，可能有的时候会把白术调到30克，如果再进一点的话，把枳实调到15克。
如果白术30克，枳实15克，鸡内金15克，瓜蒌15克，基本上通大便的力量还是很强的