哪些新冠患者更易进展为ARDS和失去生命？JAMA子刊揭晓答案
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是新冠肺炎（COVID-19）患者的死因之一。但是，哪些COVID-19患者更易进展为ARDS或失去生命？2020年3月，中国学者发表在《JAMA Intern Med》的一项研究，考察了中国武汉的201名新冠肺炎患者，给出了一定的线索。
2019年12月，中国武汉暴发了COVID-19疫情，随后在世界范围内蔓延。
尽管大多数患者预后良好，但老年患者和有慢性基础疾病的患者结局可能较差。重症患者发病1周内就可能出现呼吸困难和低氧血症，其可能迅速发展为ARDS或终末器官衰竭。
既往已经报道过COVID-19的某些流行病学特征和临床特征。然而，这些研究样本量相对较小，也尚未很好描述临床结局较差的风险因素。
发表在《JAMA Intern Med》的该研究，描述了COVID-19肺炎患者入院后进展为ARDS，及从ARDS进展到死亡相关的临床特征和因素。
针对2019年12月25日～2020年1月26日入住到中国武汉金银潭医院的201名COVID-19肺炎确诊病例，进行了一项回顾性队列研究。末次随访日期为2020年2月13日。
主要结局和测量指标为进展为ARDS和死亡。也收集和分析流行病学、临床、实验室检查、管理、治疗和结局数据。
201名患者中，中位51岁（IQR，43～60），男性128人（63.7%）。
84名患者（41.8%）进展ARDS，其中，44人（52.4%）死亡。
与未进展为ARDS的患者相比，进展为ARDS患者出现呼吸困难（50/84（59.5%）vs 30/117（25.6%）；差异33.9%；95% CI，19.7～48.1）和有合并症者更多，如高血压（23/84（27.4%）vs 16/117（13.7%）；差异13.7%；1.3～26.1）和糖尿病（16/84（19.0%）vs 6/117（5.1%）；差异13.9%；3.6～24.2）。
双变量Cox回归分析中，与ARDS和从ARDS进展到死亡相关的风险因素包括年龄较大（HR，3.26；95% CI，2.08～5.11；HR，6.17；3.26～11.67）、中性粒细胞增多症（HR，1.14；1.09～1.19；HR，1.08；1.01～1.17）、器官和凝血功能障碍（乳酸脱氢酶较高（HR，1.61；1.44～1.79；HR，1.30；1.11～1.52）和D-二聚体较高（HR，1.03；1.01～1.04；HR，1.02；1.01～1.04））。
高热（≥39℃）与进展为ARDS可能性较高（HR，1.77；1.11～2.84）和死亡可能较低（0.41；0.21～0.82）相关。对于ARDS患者，甲基强的松龙治疗可降低死亡风险（HR，0.38；0.20～0.72）。
因此，可能因免疫应答较弱，高龄与进展为ARDS和死亡风险较高相关。虽然高热与进展为ARDS相关，但也与ARDS患者结局更好相关。此外，进展为ARDS的患者可从甲基强的松龙治疗中获益。
这些发现表明，对于COVID-19患者，甲基强的松龙可能对疾病进展中出现ARDS的患者有利。然而，由于这是一项小样本观察性研究，存在潜在偏倚和残余混杂因素，应该谨慎解释结果。应进一步开展双盲、随机临床试验来验证这些结果。
与进展为ARDS和从ARDS进展到死亡相关的风险因素，包括高龄、中性粒细胞增多、器官和凝血功能障碍（如LDH和D-二聚体升高）。
此外，研究者还观察到，几个与ARDS进展相关的因素与死亡并无相关性，例如合并症、淋巴细胞计数、CD3和CD4 T细胞计数、AST、前白蛋白、肌酐、葡萄糖、低密度脂蛋白、血清铁蛋白、PT。
此外，死亡组和存活组的中位D-二聚体差异，大于ARDS组与非ARDS组的差异。这表明，一些患者是因弥散性血管内凝血死亡。有趣的是，虽然高热与ARDS进展呈正相关，与死亡呈负相关，但与Schell-Chaple等进行的一项研究结果一致。此外，组间患者体温差异非常小，因系入院前自我报告，因此高热数据应谨慎解读。
全球新冠疫情形势严峻。本研究或许能够帮助其他国家和地区的医护人员更好地应对疫情，降低因ARDS造成的死亡。
（选题审校：谈志远 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
JAMA Intern Med 2020 Mar 13
Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32167524