经验分享 | 腹腔镜下肝门板降低技术

导读

门静脉三联及包绕进肝门静脉三联的纤维鞘（Glisson鞘）在肝的下方构成了肝门板系统。Hepp和Couinaud描述了提起肝Vb段，解剖Glisson鞘外肝门板组织，能形成一个空间，这就是肝门板降低技术。

如今，肝门板降低技术已成为最常用的肝门显露技术之一，一般情况下胆管前壁与肝门板之间没有重要血管，可以用电刀沿胆管Glisson鞘和肝方叶的包膜之间进行解剖，以充分显露肝门部胆管汇合部，少量出血可用止血材料（或电凝）填压止血，正常情况下可显露2cm左右的肝外胆管组织。

对于胆管分叉低的病人，按此途径可完全显露左右肝管分叉汇合部。由于胆囊板和肝门板互相延续，先行胆囊切除有助于解剖右侧肝门结构。需要注意的是对于肝右动脉走行于肝总管前方、肝中动脉跨过左肝管横部者以及左内叶动脉跨过左肝管横部者，降低肝门板时应避免误伤。

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操作步骤

分离小网膜孔、小网膜，要求左右侧撬起肝十二指肠韧带都能清晰看到第一肝门后方和肝尾状叶的前方。若需切除胆囊，可先行胆囊切除术，否则可保留胆囊。撬起肝十二指肠韧带，切开肝门板与肝尾状叶间的腹膜，并钝性轻轻分离肝门板后方（图1）。

分离肝圆韧带和廉状韧带，向上提起肝圆韧带，并尽量撬起肝IVb段，切开肝门板边缘的腹膜（图2），紧贴Glisson鞘钝性分离肝门板，显露左右Glisson鞘汇合处的前方和上方，并可见到后方肝尾状叶实质组织，达到下降肝门板的目的（图3~5）。

经剑突下主操作孔伸进前方可转弯成80°的吸引器（吸引器最前方有小侧孔，穿过7号丝线后绑上阻断带），自左右Glisson鞘汇合处的上方伸入，钝性分离Glisson鞘后方，方向向着肝尾状叶腔静脉部表面滑行，突破与Glisson鞘之间的腹膜，肝门板后方剪短7号丝线，把阻断带拖过肝门板，即可建立左右半肝鞘外阻断（图6~8）。

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技术要点

（1）切开肝门板前方腹膜后，下降肝门板用吸引器钝性分离为主，直至显露左右肝蒂汇合处和后方肝尾状叶实质。

（2）部分患者下降过程中创面会有少量出血，纱布块压迫基本能止血，尽量不用电凝烧灼Glisson鞘止血，以免损伤胆管及动脉。

（3）用转弯吸引器分离后方时，吸引器紧贴Glisson鞘边前进边转弯，同时轻轻左右摆动进行钝性分离，即使遇到肝尾状叶Glisson鞘亦不会损伤，而在旁边滑过，动作不能粗暴，否则易引起肝尾状叶胆管和血管的损伤。

本文整理自《腹腔镜下降肝门板半肝血流阻断在解剖性肝切除术中的应用》，欢迎各位同道批评指正，分享意见心得，如有侵权，请联系小编删除，谢谢！

责任编辑 | Zelin