风险提示：值班驾驶员在检查灯和烟雾信号时坠海丧生

事发时一名甲板船员去驾驶台，用船上的互联网电话打电话。当时他携带无线电话在驾驶台上行走，当他走到驾驶台右舷侧的敞开的外门时，看到一只拖鞋躺在救生圈释放站的地面上。

他随即意识到在驾驶台上没有看到值班驾驶员，立刻察觉不妙。他立即挂断电话并启动报警。船长和其他船员马上赶到驾驶台，并启动了常规警报。船舶随即实施威廉姆逊旋回法，返回之前经过的地方开始搜救行动。

船舶通过VHF（Very High Frequency, 甚高频）发送语音和DSC（Distress Call, 遇险呼叫），传递船舶正处于紧急状态的信息。此后不久，当地海岸广播电台应答并通知该船，将把情况转达救援协调中心。在受害者被报告失踪后约两个半小时，直升机搜救队在海中找到了该名值班驾驶员。

该名值班驾驶员在被发现时已身亡。经调查确定，在右舷侧救生圈释放站旁边发现的拖鞋属于该名值班驾驶员，但找不到另一只拖鞋。救生圈上的灯帽上的螺丝已被拧松开。在驾驶台靠左舷的海图桌子上找到了一个灯帽和两个左舷救生圈上的O形圈。安装在烟雾信号上的灯泡，没有任何缺陷迹象。救生圈释放站的护栏高度为103厘米，垂直的护栏杆中间有两条横向护栏，横向护栏间距在20厘米到30厘米左右。救生圈安装在护栏支柱外侧的钢制支架上，做成进出不方便。

如果要全面检查救生圈，工作人员需要靠在护栏上或跪在地面上透过护栏栏杆中间的空隙进行检查。值班驾驶员身高173厘米，推测他可能觉得踩在中间栏杆并靠在护栏上进行检查比较方便。因此，值班驾驶员可能当时踩在中间栏杆上并斜靠在护栏上，以松开灯罩上的螺丝，准备检查灯。在这种情况下，他很可能是因为失去重心而跌出护栏外堕海。

调查发现，没有简便的方法可将救生圈从支架上拆卸下来，以检查救生圈的功能。缺乏相关的防护指示或指导，这使得值班驾驶员必须使用自己的判断来执行此任务。推断事发时值班驾驶员决定不移除救生圈，而保持灯和烟雾信号在原位进行检查，因为移除救生圈可能会导致救生圈掉落到舷外，尤其是在单独工作时。

风险提示

所有维护任务实施前都应作风险评估，并且需要制定相关程序来指示此类维护所需的措施。

即便堕海的风险很小，也绝对不要独自工作。

值班时不要穿着拖鞋工作。拖鞋不仅不能提供足够的抓地力和保护，而且船上随时可能发生紧急情况，值班员应穿着适当的衣服并做好随时反应的准备。

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