前交叉韧带重建后跪膝困难？你注意到了吗？
前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）撕裂是影响年轻人最常见的损伤之一，ACL重建（ACL reconstruction，ACLR）被认为是当今的治疗金标准。与自体骨-髌骨-腱-骨（bone–patella–tendon–bone，BPTB）移植一样，自体腘绳肌肌腱移植仍然是最常用的移植类型。对于许多年轻、活跃的成年人来说，跪膝功能在宗教、文化、体育和职业活动中起着重要的作用。Poehling-Monaghan等人的一篇系统评价强调了使用自体BPTB移植时，与腘绳肌腱相比，膝前痛和跪膝疼痛的发生率增加。然而，在腘绳肌组中仍发现了跪膝困难。
Pinzcewski等人研究了180例接受ACLR手术的患者并报告称，在2年时，跪膝疼痛的发生率为6%，实际上在5年和10年时，这一发生率分别上升到29%和27%。这些患者使用的是从同侧膝关节获取的自体腘绳肌腱。在随后对90例ACLR术后患者进行的后续研究中，26%的患者在15年时报告中度或重度跪膝疼痛。而Liden等人发现，中位随访时间为3.5年，发生率为61%。Webster等人发现，4个月时发生率为62%，2年时为25%，15年时为41%。对发生率的估计及其随时间变化的这种差异，使相关患者很难就这一潜在并发症向骨科医生咨询。这一差异的一个潜在原因（尚未被调查）可能是由于对跪膝疼痛的评估，而不是对跪膝困难的评估。尽管跪膝疼痛可能是导致跪膝困难的一个因素，但其他因素，例如感觉异常或僵硬，也可能是导致跪膝困难的主要原因，因此，假如调查人员询问有关跪膝疼痛的问题，跪膝困难可能会被低估。Feller和Webster通过评估强调了这种特异性的必要性，因为他们证明了在膝前痛方面，自体腘绳肌腱和BPTB之间没有显著差异，但在跪膝疼痛方面却有显著差异。
尽管既往的研究已经调查了ACLR自体腘绳肌腱移植中跪膝疼痛或困难的发生率，但很少有详细调查跪膝困难原因的研究。潜在的原因可能包括年龄、体重指数（body mass index，BMI）、膝关节活动度（range of motion，ROM）、膝关节肌力和从受伤到手术的时间。另外，半月板损伤经常需要在ACLR期间同时处理。这些损伤是否是由于跪膝时的剪切力引起的继发性疼痛尚不清楚，而且可能是一个混杂的因素。重要的是，跪膝困难与膝关节相关活动受限和生活质量的关系尚未得到研究。这些认识可以评估跪膝困难对患者日常生活能力（activities of daily living，ADLs）的潜在影响。
本研究的目的是：（1）明确术后1年和2年同侧自体腘绳肌移植的ACLR术后跪膝困难的发生率（以及与患者的对侧未受影响的肢体相比如何），（2）明确患者报告跪膝困难的原因，（3）调查ACLR术后和常用的患者报告结果指标（patient-reported outcome measures，PROMs）和功能测试之间的关系，以及（4）明确同时进行半月板手术的患者是否有较大程度的跪膝困难。最后三项的目的是为了指导对影响跪膝困难的原因和因素进一步研究。假设相当大比例的患者在术后2年内会出现跪膝困难，并且跪膝困难的严重程度将与主客观结果相关。
在被评估的130例患者中，19例被排除在研究之外，另有7例被排除在分析之外。因此，本研究包括104例患者（男性65例，女性39例），平均年龄为27.2岁（SD 9.7，范围14-53岁），BMI 为24.8（SD 3.6，范围18.2-37.1）。急性损伤至手术的平均时间为12.8周（SD 18.1，范围1-150周）。总的来说，有85例是非接触性受伤（澳洲式足球n=16，英式足球n=9，无板篮球n=19，篮球n=10，曲棍球n=7，双板滑雪或单板滑雪n=2，其他n=22），有19例是接触性受伤（澳洲式足球n=3，英式足球n=3，无板篮球n=1，极限飞盘n=1，武术n=2，山地自行车或摩托车n=3，其他n=6）。在分析的104例患者中，47%的患者同时行半月板手术和初次ACLR（n=49），包括半月板切除术（n=38）和半月板修复术（n=11）。
图1显示的是病人报告的术后1年和2年时跪膝困难的程度。术后1年时评估的104例患者中，23%（n=24）报告没有跪膝困难。35%（n=36）有跪膝疼痛，但无跪膝时间限制，18%（n=18）跪膝不能超过1小时，12%（n=12）跪膝不能超过30分钟，并有12%（n=12）跪膝不能超过10分钟。相比之下，术后1年时，94%（n=98）患者报告对侧膝关节无跪膝困难。
图1：手术侧膝关节术后1年时和2年时的患者报告跪膝困难。从左到右分别为：无法跪膝，跪膝不能超过10分钟，跪膝不能超过30分钟，跪膝不能超过1小时，跪膝疼痛但无跪膝时间限制，没有这个问题。
在术后2年时评估的104例患者中，无跪膝困难患者的比例增加到46%（n=48）。跪膝疼痛但无跪膝时间限制患者的发生率降至30%（n=32）。其余分组也出现了减少（图1）。11%（n=11）跪膝不能超过1小时，7%（n=7）跪膝不能超过30分钟，6%（n=6）跪膝不能超过10分钟。
在接受调查的104例病人中，54%（n=56）的患者报告2年时跪膝困难。在这56例病人中，63%（n=35）报告“麻木”为主要原因，41%（n=23）报告疼痛为原因，16%（n=9）报告他们在受伤前有一定程度的跪膝疼痛。最后，5%（n=3）感觉他们的ROM减少导致了他们的跪膝困难，2例患者报告术后肿胀为一个因素，1例患者报告有突出的胫骨螺钉引起疼痛刺激。
跪膝困难程度与年龄、BMI、受伤至手术时间、膝关节ROM（屈曲或伸直）之间无相关性。有证据表明跪膝困难的程度和跳跃测试成绩之间存在着弱到中度的相关性，从1年时三跳距离测试的r=0.210（95%CI为 0.018-0.387，p=0.033）的单跳距离测试的r=0.360（95%CI 为0.180-0.517，p < 0.001）。相反，在1年时和2年时，跪膝困难程度与PROMs之间存在中等到强的相关性，从1年时 CKRS的r=0.403（95%CI 为0.228-0.553，p≤0.001）到2年时KOS的r=0.724（95%CI为0.618-0.804，p < 0.001）。
单纯ACLR患者（n=55/104，53%）在1年时和2年时的中位跪膝困难评分分别为4（IQR：3-4.75）和4（IQR：3-5）。同时接受半月板切除术的患者（n38/104，36%）在1年时和2年时的中位跪膝困难评分分别为4（IQR：2-4）和4（IQR：4-5）。同时行半月板修补术的患者（n=11/104，11%）在1年时和2年时的中位跪膝困难评分分别为4（IQR：3.5-4.5）和4（IQR：4-5）。没有证据表明，各组之间术后1年时和2年时的跪膝困难程度不同（H=2.168，p=0.338）。
目前研究的关键发现是ACLR在1年和2年后使用自体肌腱移植后，自我报告的跪膝困难的发生率分别为77%和54%。另外，单纯ACLR患者与半月板切除术或半月板修复术同时进行的患者之间，跪膝困难的程度没有差别。未观察到跪膝困难与患者年龄或BMI之间存在关系。尽管与膝关节最大活动度（屈曲或伸展）没有相关性，但观察到自我报告的跪膝困难与一系列PROMs、肌力和功能性跳跃测试之间存在中至强的关系。
在文献中，自体肌腱移植后跪膝困难的发生率有很大的变异性。对于自体肌腱移植，以跪膝疼痛作为结果衡量的最大系列研究包括180例接受自体髌腱或腘绳肌腱移植的患者；然而，他们报告2年后的发生率仅为6%，5年时急剧增加到29%。另外，他们使用一个简单的视觉模拟评分（0-10）来评估疼痛的严重程度，没有进一步调查为什么会出现疼痛/困难，以及对侧膝关节是否也存在症状。Webster等人的一项较小规模的研究报告的发生率在4个月时较高，为62%，2年时降至25%，但随后在15年时升至41%。目前的研究结果首次对跪膝困难的程度及其背后的原因（即疼痛、感觉异常等）进行扩展以更详细地检查这个变量的发生率。只有23%的患者在1年时报告没有跪膝困难或不适，在2年时增加到46%。在大多数研究报告的跪膝困难的人中，他们在1年时的跪膝时间会有一定的限制。在2年时，这种情况有所改善，大多数患者现在报告称，他们有跪膝疼痛，但没有跪膝时间的限制。这一发现更符合ACLR术后膝关节功能恢复的预期，而不是1-2年间跪膝功能障碍的快速上升。
ACLR术后发生跪膝困难的原因尚不清楚。Kartus等人结果表明，在接受BPTB自体移植的患者中，胫前感觉异常面积较小且活动度完全的患者膝前疼痛明显较少，这表明这是预防跪膝困难的关键因素。然而，这与Samuelsson等人所做的系统回顾形成了鲜明对比，他们的研究强调了在跪膝疼痛、膝前痛和胫前感觉丧失方面比较BPTB和腘绳肌腱时，研究的数量有限以及结论相互矛盾。彰显跪膝困难复杂性的另一个例子是Laxdal等人的工作。他们的研究表明了与接受单独半腱肌腱移植的患者相比，接受半腱肌和股薄肌腱移植的患者的膝关节在行走能力方面显著改善。这其中的原因还没有得到详细阐明。Eriksson认为自体腘绳肌腱移植引起的感觉异常面积与BPTB相当，但位置更远，其临床相关性较小。这一系列研究似乎反驳了这一结论， 63%的患者报告“麻木”是限制他们跪膝能力的主要原因，41%的患者报告“疼痛”是原因。因此，自体肌腱移植的ACLR术后跪膝困难似乎确实很普遍，并可能与感觉异常有关。
Eriksson等人报道称未发现髌股疼痛与Lysholm和Tegner评分的相关性。这种研究的局限性在于髌股疼痛变量缺乏特异性，这可能导致症状报告不足。本研究将这一变量缩小到跪膝困难，并扩大了相关性评估，包括常用的PROMs和ACLR术后膝关节功能的客观测试。本研究没有提供证据证明跪膝困难的程度与年龄、BMI、从受伤到手术的时间或膝关节ROM之间的相关性。这可能是因为招募了年轻、BMI健康的患者队列（尽管本研究患者队列中最大的BMI为37.1），那些由于膝关节前方负荷增加而BMI较高的人，可能会增加跪膝困难。同样，缺乏与膝关节ROM的相关性可能是由于本研究中的患者在ACLR术后1年和2年时膝关节ROM受限相对较少。尽管严重的屈曲限制可能会导致难以实现跪姿，从而导致跪膝困难，但接受ACLR手术的患者不太可能有足够严重的情况来限制他们的跪膝功能。
研究评估的跪膝困难与患者报告的跪膝疼痛、症状、运动和娱乐以及膝关节生活质量的评估以及所使用的功能测试之间的相关性强度上存在明显的差异。功能和肌力评分（即峰值等速肌力和功能跳跃测试）与跪膝困难有明显的弱相关性，有一小部分具有中度相关性。尽管既往的研究已经证明了腘绳肌/股四头肌比率与PROMs之间的相关性，但与报告的跪膝困难并没有明显的相关性。相比之下，患者报告的跪膝疼痛、症状、运动和娱乐以及膝关节生活质量的评估往往有中度到非常强的相关性。IKDC、KOS和KOS确实包括一个关于跪膝能力的问题，而CKRS、TAS、LKS和SF-36躯体部分分数没有。这些结果表明，跪膝功能障碍可能与膝关节功能在ROM、肌力和/或更高水平的功能能力（即单侧下肢跳跃能力）方面无关。与PROMs的相关性，包括那些没有专门评估跪膝耐力的患者，可能表明对患者来说，跪膝困难可能确实是一个被低估的问题，需要进一步的研究。鉴于这些都是中度到强的相关性，这表明跪膝可能在患者的自我感觉功能、生活质量和手术后的改善中发挥作用。因此，探讨跪膝困难的原因，有助于改进手术技术，改善这方面的跪膝功能。对于那些存在跪膝困难的人，有针对性的康复计划来改善跪膝耐受性，可能会改善患者的感知功能和生活质量。
我们不知道既往有任何研究调查半月板手术同时进行对跪膝困难的影响。理论上，在跪膝矢状位时，胫骨负重产生的剪应力可能会传递到修复术后的半月板上，从而产生疼痛。然而，这一点并未得到确认。在本系列研究中，47%的患者同时接受了半月板手术。在孤立的ACLR患者和同时接受半月板手术（不管是半月板切除还是半月板修复）的患者之间，没有发现跪膝困难程度的差异。诚然，尽管理论上半月板跪膝时的剪切负荷增加了，但每次手术都是为了修复（或切除）半月板病变，缺乏相关性可能与术后1年和2年预期的半月板表现“正常”有关。这一推论得到了既往研究的支持，该研究显示合并前交叉韧带重建者撕裂再发生率降低，半月板撕裂再发生时PROMs更严重。
本研究的主要限制是使用一种未经验证的方法来评估跪膝困难，尽管有既往研究在ACLR后的患者中使用KOS。然而，鉴于本研究的新颖性和探索性，作者认为这些结果为进一步研究这一领域提供了强有力的理论基础。这项研究的第二个局限是使用自我报告的方法来评估跪膝困难。Hassaballa等人在122例TKA术后患者中发现，37%的患者自我报告术后能够跪膝，但当作者评估时，只有81%的患者能够跪膝。这样的差异可能会导致高估了本研究中跪膝困难的发生率。在未来的研究中，可以通过使用有效的躯体跪膝检查工具（如跪膝测试）来量化跪膝难度可能有助于控制这种影响。还需要对样本进行长期随访，以了解是否观察到既往研究中所观察到的15年时的发生率增加，以及随着时间的推移，这些改变的原因可能是什么。目前本研究中的患者没有被问及他们多久跪膝一次，通过特定的基于跪膝的训练计划或从事某些职业（涉及跪膝）来建立“跪膝耐受性”的作用将值得进一步探讨。
在使用肌腱移植的ACLR术后1年内，77%的患者出现跪膝困难、疼痛和/或不适，而在2年时，则有54%的患者出现跪膝困难、疼痛和/或不适。这往往与患者报告的跪膝疼痛、症状、运动和娱乐以及与跪膝相关的生活质量的评估有中度到非常强的相关性。这似乎与患者年龄、BMI、从受伤到手术的时间、膝关节ROM或同时接受半月板手术无关。今后的研究调查应借助定量的跪膝评估，重点研究观察到的跪膝困难的原因。然而，由于过度报告跪膝困难的风险，任何进一步的研究都应该包括观察到的跪膝耐力的量化，例如通过使用跪膝测试或类似的方法。
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