应用“引火归元”的三个层次及用药特点
应用“引火归元”的三个层次及用药特点
“引火归元”是从《黄帝内经》“从阴引阳、从阳引阴”治疗思想延伸而来，主要针对内伤疾病中属元气虚损、无根之火上浮者。引火归元的基本病理过程在于元气（原气）和君相之火两大方面的消长生克矛盾，其治疗目的在于“君火以明，相火以位”，即元气运行不失常度。
命门为下焦元气能始。元气由先天下焦、后天中焦共同生发，化为宗气、营卫之气等，灌溉营养一身。相火本为元气之动变，为生发之气。元气本为真水及相火（动气）共同的原始，同时元气和相火（贼邪）在病理方面具有制约关系。当元气虚损或由于内伤及外感导致相火亢盛，便需要制约相火，此为“引火归元”应用的基础。引火归元的“元”并不单纯指元气这一概念，而是“君火以明，相火以位”，使一身气机运行有度可循，升降相得。应用“引火归元”，有以下三个层次。
第一层次：脾肾虚损，元气不固
脾为后天之本，肾为先天之本、命门元气所居，二者先后天相资为用。它们的虚损能够影响元气及相火的平衡，脾胃更是相火、真水周流的中枢。若脾胃亏损，首先出现的应是元气不能固摄、阴火乘脾的状态，临床上主要表现为内伤热中证，以易于外感、身体虚弱，甚者肌肉中大热为特征。脾胃亏损的病理本质是气机升降失常、真水及相火周流不畅，“滞则病，息则死”，而升降失常中尤以清气不升、谷气下流的矛盾为重，故当取法甘温，以充盈元气、升举清阳，利用新生元气制约亢盛的相火，从而引火归元。代表方补中益气汤、薯蓣丸均利用黄芪、白术、山药、甘草等甘温除热。其中薯蓣丸由于山药的固摄作用，更适合固摄元气，又能够驱邪、逐瘀，故适用范围更广。
肾虚为主的病理变化临床应用案例较多，以六味丸、八味丸及其类方应用为代表。《医方集解》释曰：“熟地滋阴补肾、生血生精；山茱温肝逐风、涩精秘气；牡丹泻君相之伏火，凉血退蒸；山药清虚热于肺脾，补脾固肾；茯苓渗脾中湿热，而通肾交心；泽泻泄膀胱水邪，而聪耳明目。唯附子、肉桂，能入肾命之间而补之，故加入六味丸中，为补火之剂。”肾虚常伴有其他脏器的共同病变，故六味丸、八味丸有顾及他脏的类方，如兼顾肺的麦味地黄丸、兼顾肝的杞菊地黄丸等。
由于脾肾的虚损常常并见，选择补益的要点在临床上至关重要。此时应循薛己脾肾同治的思想，即病由后天起、由脾及肾者，补肾不如补脾；而补脾不应，当取之肾，其目的仍是益火补土。脾肾能够相资，故脾肾均应顾及而又有侧重，方是行之有效的方法。
第二层次：阴阳虚损，兼有实邪
阴阳的虚损造成患者对于寒热的易感体质，易于感受六淫邪气，同时内伤于饮食七情又能致邪。此时邪盛正衰，治疗当标本兼顾，方能达到阴阳平衡的目的。实邪可有痰、瘀、湿、热、气等多种类型，本文着重论述水湿及火热二者。
元气不足而致水湿为病原因有二，其一，若阳虚不能气化，水停体内，泛滥为痰饮，此为肾虚水泛，其痰纯是清水，应补火;其二，阴虚相火失制，煎灼水液沸腾泛滥而为痰饮，此为“肾虚水沸”，其痰有重浊白沫，应滋水。此时相火虽旺，体内真阴亏损尚轻，故能成痰饮。若真阴亏损日甚，则引火归元当入第三层次。济生肾气丸由八味丸加牛膝、车前子组成，可引火归元、通利小便，主治肾阳虚水肿、痰饮咳喘等肾虚水泛证，亦可用于痛风、虚劳等症。而肾虚水沸者，轻者六味丸滋水，重者亦应加清热利水药，如知柏地黄丸。
元气不足亦能导致火热为患。相火受六淫内合、七情所动，亢盛妄行，此时相火实邪与真阴亏损构成了恶性循环，滋水已经不能解决相火和真阴之间的矛盾，需进一步加用清阴火的药物。其代表方知柏地黄丸。
此方使用指征有三：①腰背酸痛等肾虚症状，用六味地黄丸滋阴补肾；②渴热烦躁、小便短赤，用知母清热润燥；③阴囊潮湿，火热阴疮，用黄柏泻火坚阴。
第三层次：阴阳极虚，格拒明显
当上述命门虚损更进一步，相火不能被元气制约而亢盛于上，日久煎熬阴津，而阴损及阳。此时阴阳虚损均达到极致，治疗既不能以大辛大热温阳而耗竭真水，亦不能苦寒清热而折伐虚阳。用药应阴中求阳、敦厚和平，代表方剂为引火汤。
引火汤为陈世铎《辨证录》所载治阴蛾的方剂。阴蛾表现为“咽喉肿痛，日轻夜重，亦成蛾如阳证，但不甚痛，自觉咽喉燥极，水咽少快，入腹又不安。吐涎如水，将涎投入水中，即散化为水”。其治疗方剂用熟地黄三两，巴戟天，麦冬各一两，五味子二钱，茯苓五钱。
其方义与八味丸、麦味地黄丸相似，而由于阴亏较甚，故不取桂、附等辛热之品，而用温性的巴戟天引火下行。引火汤的适应症广泛，凡命门阴阳俱虚而阳浮于上、真阴耗伤严重者，如盗汗、口疮、咽痛、喘息等皆可应用。
引火汤的制方思路是注重阴阳亏损俱盛，均不能忽视。对此方的认识以李可老中医的思路最为经典。李可认为，此证龙雷之火（即相火）上燔有两个层面：“水浅不养龙”及“水寒不藏龙”。
龙雷之火(相火)和知柏地黄丸等所治疗的实火鉴别：①双膝独冷，上下温度如常，独膝关节部其冷如冰；②来势暴急，如迅雷闪电，顷刻生变；③随阴阳盛衰之年节律、日节律演变，天人相应现象最著，如冬至阳生则病、春令阳升转重、夏至阴生渐缓，日出病作、日中病甚、日落病缓、入夜自愈；④热势轰轰，或由脚底，或由脐下，上攻头面，误用苦寒直折则危；五，不渴尿多，渴喜热饮。
（韩佳桐 张青）