肺癌诊断不再难：肺部小结节鉴别诊断
一、肺部结节的CT特征
1.结节的定义：肺内呈圆形或不规则的病灶，最大不超过30mm。用低剂量CT（LDCT）在高危人群中筛查肺癌，确诊为I期肺癌的高达64％，51.8％为“早早期”的Ia期。LDCT筛查发现8％-51％为非钙化结节，结节的直径平均为6.97±2mm。
2.密度根据肺部结节的密度及其均匀性，分为毛玻璃样(GGO)结节和实性结节(SN)两类。毛玻璃样结节又按其毛玻璃样与实性结构的比例，再分为纯毛玻璃结节(PGGN)和部分实性毛玻璃结节(PSGGN)。
PGGN和PSGGN两种结节的恶性率分别为18％和63％，而SN的恶性率较低，只有7％。SN中恶性虽少肺癌诊断不再难：肺部小结节鉴别诊断
一、肺部结节的CT特征
1.结节的定义：肺内呈圆形或不规则的病灶，最大不超过30mm。用低剂量CT（LDCT）在高危人群中筛查肺癌，确诊为I期肺癌的高达64％，51.8％为“早早期”的Ia期。LDCT筛查发现8％-51％为非钙化结节，结节的直径平均为6.97±2mm。
2.密度根据肺部结节的密度及其均匀性，分为毛玻璃样(GGO)结节和实性结节(SN)两类。毛玻璃样结节又按其毛玻璃样与实性结构的比例，再分为纯毛玻璃结节(PGGN)和部分实性毛玻璃结节(PSGGN)。
PGGN和PSGGN两种结节的恶性率分别为18％和63％，而SN的恶性率较低，只有7％。SN中恶性虽少，但恶性度偏高，常见腺泡、乳头、实性的浸润性腺癌。
3.良性病变肺部结节中约34％为肺癌，其余为良性病变，常见的良性病变有炎性肉芽肿、灶性出血、不张、纤维化、感染和血管畸形，良性肿瘤等。
二、良、恶性肺部结节的鉴别要点
1．形状
恶性病变以圆形居多，如肺腺癌前驱期的不典型腺痛样增生(AAH)，常呈<5mm，淡而匀的圆形PGGN。当肿瘤向四周浸润构成胸膜牵拽、纤维化伴长短毛刺，形状似有触须的昆虫、飞禽状表现，这在PSGGN中应高度警惕。
良性结节以PGGN常见，良性病变包括感染、灶性间质纤维化、吸烟者呼吸细支气管间质纤维化等。有报告良性病变呈PGGN者大多数于3个月内吸收。其形状常呈斑片状或多角形，贴近胸膜下结节有呈弧形或咖啡豆状的肺内淋巴结，当然边缘光滑、规整、密度均匀为良性病变的典型表现。
2．大小
结节越大肺癌可能越大，综述文献报道>20mm结节64％-82％为恶性，5-10mm和<5mm的结节恶性病变分别占6％-28％和<1％。
3．生长速度
良恶性结节生长速度常采用容积倍增时间(VTD)测算结节生长速度。恶性病变在30-400天，大部分>70天。筛查所获肺癌有33％的VDT在100天，40％在100-400天，27％>400天。不同结构结节的VDT有所不同，PSGGN为457天，SN149天，PGGN生长最慢。良性结节的VDT<30天>480天。
4．边缘
恶性结节的边缘有分叶毛刺，阳性在33％-100％；因50％的恶性结节边缘光滑，毛刺的诊断意义不如分叶强。炎性感染常呈凹面的多角形边缘，错构瘤的边缘呈浅而大的分叶。
5．内含物
恶性结节内可见有空气支气管造影征，假性空洞为卵圆形支气管扩张样表现，真性空洞系由肿瘤缺血性坏死造成。PSGGN的实性内含物如增大、增浓为重要恶性特征，特别>10mm时作PET/CT，有助于诊断、治疗和判断预。钙化斑点通常被认为是良性结节的特征，但肺癌中有3％-15％存在钙化斑，见于生长缓慢的肺癌，因肿瘤组织坏死而钙化，呈斑点或筛状，也曾见爆米花状。良性结节的钙化斑常是弥漫状、中心性呈分层或爆米花状。
6．生长部位
恶性结节多见于上叶占61.80-/0，右上和左上分别为32.9％和31.6％，右中叶仅占6.6％。左右下叶分别为11.8％和17.1％。
三、结节的演变
在一项研究中，筛查1866人发现了76个结节，每年重复LDCT检查，随访长达50.6±7.3个月，其中48例PGGN吸收和缩小者明显高于PSGGN，分别占31.3％：8.3％和1.5％：0，进展的以PSGGN多于PGGN，两者分别为46.2％和16.7％。<10mm的结节稳定2年不变极大部分为良性。
四、一些肺腺癌病理亚型与其CT表现
1.不典型腺瘤样增生(AAH)，VTD988±47天，通常<5mm，也有大到10-20mm。CT中典型表现为PGGN圆形淡淡的GGO。
2.原位癌(AIS)的CT表现常见圆或类圆形GGO，结节密度偏高，可见内有部分局部增深的实性区（实性区由萎陷肺泡构成，呈PGGN或PSGGN，VTD为567+168天，常见20mm以下，5年生存率100％）。
3.微浸润腺癌(MIA)，癌浸润范围≤5mm。CT中表现为PSGGN，也见PGGN，5年生存率近100％。
4.浸润性腺癌(IA)，肿瘤浸润范围>5mm，多呈PSGGN，也见有SN表现，内含物往往较为多样，实性内含物>5mm，甚至>10mm，预后较差。
五、肺部结节的处理原则
1.根据结节的CT结构
（1）结节状肺癌尤以≤20mm者，大部分来自体检、筛查，随CT的广泛应用于胸部疾病诊断，发现的肺癌常为早期，结节的CT结构与病理分型、预后、治疗选择有关，具有重要临床意义。
（2）PSGGN最常见，这类结节恶性占比例最多占63％，很少会消退，要争取明确诊断，积极治疗，如针刺肺活检、EBUS或开胸活检。
（2）其次为PGGN，恶性病变占18％，31.3％会消退，如为圆形≤5mm的PGGN，可能为AAH、AIS，往往发展缓慢，建议随访≥2年。
（3）SN中恶性占比例不高，但恶性度往往较高，要严密观察有无变形、增大、增浓，如不能除外恶性倾向，建议早日手术。
2.根据结节大小
（1）<5mm结节者仅
（2）5-10mm结节常见于筛查中，6％-28％为癌，可定期观察，≥7mm争取CT下肺穿刺，CT不能排除恶性病变者，结合高危因素，行微创手术治疗。
（3）>10mm的结节，应结合CT和临床因素早作刺活检或细胞学检查，不能除外感染者，应予2-3周抗生素治疗。PSGGN抗炎无效，建议手术诊治。
（4）>20mm结节恶性机会多，如排除全身转移，争取手术。
3.结节随访间期
既要能及时发现变化，又不宜增加患者接受过多的CT检查和思想负担。结合临床肺癌高危因素，如有吸烟史、家属肺癌史、肿瘤史或致癌因子的接触史，应适当调节复检时间。
（1）发现结节不能肯定性质者，为防止是生长快速的小细胞肺癌、肉瘤样瘤，首次复检时间以2个月为宜，此后每3个月检查，共2次，如仍然稳定每6个月复检共2年。
（2）PGGN或<5mm的结节每6个月复检，≥2年。
4.治疗以手术为主：
微创VATS为常用手段，以叶切加胸内淋巴结切除为标准术式。亚叶切除可保护肺功能，减少创伤，适用于高龄、体弱和肺功能差者，还可能适用于小结节、PGGO表现的结节。
郑州大学第一附属医院 作者：李醒亚，但恶性度偏高，常见腺泡、乳头、实性的浸润性腺癌。
3.良性病变肺部结节中约34％为肺癌，其余为良性病变，常见的良性病变有炎性肉芽肿、灶性出血、不张、纤维化、感染和血管畸形，良性肿瘤等。
二、良、恶性肺部结节的鉴别要点
1．形状
恶性病变以圆形居多，如肺腺癌前驱期的不典型腺痛样增生(AAH)，常呈<5mm，淡而匀的圆形PGGN。当肿瘤向四周浸润构成胸膜牵拽、纤维化伴长短毛刺，形状似有触须的昆虫、飞禽状表现，这在PSGGN中应高度警惕。
良性结节以PGGN常见，良性病变包括感染、灶性间质纤维化、吸烟者呼吸细支气管间质纤维化等。有报告良性病变呈PGGN者大多数于3个月内吸收。其形状常呈斑片状或多角形，贴近胸膜下结节有呈弧形或咖啡豆状的肺内淋巴结，当然边缘光滑、规整、密度均匀为良性病变的典型表现。
2．大小
结节越大肺癌可能越大，综述文献报道>20mm结节64％-82％为恶性，5-10mm和<5mm的结节恶性病变分别占6％-28％和<1％。
3．生长速度
良恶性结节生长速度常采用容积倍增时间(VTD)测算结节生长速度。恶性病变在30-400天，大部分>70天。筛查所获肺癌有33％的VDT在100天，40％在100-400天，27％>400天。不同结构结节的VDT有所不同，PSGGN为457天，SN149天，PGGN生长最慢。良性结节的VDT<30天>480天。
4．边缘
恶性结节的边缘有分叶毛刺，阳性在33％-100％；因50％的恶性结节边缘光滑，毛刺的诊断意义不如分叶强。炎性感染常呈凹面的多角形边缘，错构瘤的边缘呈浅而大的分叶。
5．内含物
恶性结节内可见有空气支气管造影征，假性空洞为卵圆形支气管扩张样表现，真性空洞系由肿瘤缺血性坏死造成。PSGGN的实性内含物如增大、增浓为重要恶性特征，特别>10mm时作PET/CT，有助于诊断、治疗和判断预。钙化斑点通常被认为是良性结节的特征，但肺癌中有3％-15％存在钙化斑，见于生长缓慢的肺癌，因肿瘤组织坏死而钙化，呈斑点或筛状，也曾见爆米花状。良性结节的钙化斑常是弥漫状、中心性呈分层或爆米花状。
6．生长部位
恶性结节多见于上叶占61.80-/0，右上和左上分别为32.9％和31.6％，右中叶仅占6.6％。左右下叶分别为11.8％和17.1％。
三、结节的演变
在一项研究中，筛查1866人发现了76个结节，每年重复LDCT检查，随访长达50.6±7.3个月，其中48例PGGN吸收和缩小者明显高于PSGGN，分别占31.3％：8.3％和1.5％：0，进展的以PSGGN多于PGGN，两者分别为46.2％和16.7％。<10mm的结节稳定2年不变极大部分为良性。
四、一些肺腺癌病理亚型与其CT表现
1.不典型腺瘤样增生(AAH)，VTD988±47天，通常<5mm，也有大到10-20mm。CT中典型表现为PGGN圆形淡淡的GGO。
2.原位癌(AIS)的CT表现常见圆或类圆形GGO，结节密度偏高，可见内有部分局部增深的实性区（实性区由萎陷肺泡构成，呈PGGN或PSGGN，VTD为567+168天，常见20mm以下，5年生存率100％）。
3.微浸润腺癌(MIA)，癌浸润范围≤5mm。CT中表现为PSGGN，也见PGGN，5年生存率近100％。
4.浸润性腺癌(IA)，肿瘤浸润范围>5mm，多呈PSGGN，也见有SN表现，内含物往往较为多样，实性内含物>5mm，甚至>10mm，预后较差。
五、肺部结节的处理原则
1.根据结节的CT结构
（1）结节状肺癌尤以≤20mm者，大部分来自体检、筛查，随CT的广泛应用于胸部疾病诊断，发现的肺癌常为早期，结节的CT结构与病理分型、预后、治疗选择有关，具有重要临床意义。
（2）PSGGN最常见，这类结节恶性占比例最多占63％，很少会消退，要争取明确诊断，积极治疗，如针刺肺活检、EBUS或开胸活检。
（2）其次为PGGN，恶性病变占18％，31.3％会消退，如为圆形≤5mm的PGGN，可能为AAH、AIS，往往发展缓慢，建议随访≥2年。
（3）SN中恶性占比例不高，但恶性度往往较高，要严密观察有无变形、增大、增浓，如不能除外恶性倾向，建议早日手术。
2.根据结节大小
（1）<5mm结节者仅
（2）5-10mm结节常见于筛查中，6％-28％为癌，可定期观察，≥7mm争取CT下肺穿刺，CT不能排除恶性病变者，结合高危因素，行微创手术治疗。
（3）>10mm的结节，应结合CT和临床因素早作刺活检或细胞学检查，不能除外感染者，应予2-3周抗生素治疗。PSGGN抗炎无效，建议手术诊治。
（4）>20mm结节恶性机会多，如排除全身转移，争取手术。
3.结节随访间期
既要能及时发现变化，又不宜增加患者接受过多的CT检查和思想负担。结合临床肺癌高危因素，如有吸烟史、家属肺癌史、肿瘤史或致癌因子的接触史，应适当调节复检时间。
（1）发现结节不能肯定性质者，为防止是生长快速的小细胞肺癌、肉瘤样瘤，首次复检时间以2个月为宜，此后每3个月检查，共2次，如仍然稳定每6个月复检共2年。
（2）PGGN或<5mm的结节每6个月复检，≥2年。
4.治疗以手术为主：
微创VATS为常用手段，以叶切加胸内淋巴结切除为标准术式。亚叶切除可保护肺功能，减少创伤，适用于高龄、体弱和肺功能差者，还可能适用于小结节、PGGO表现的结节。
郑州大学第一附属医院 作者：李醒亚