知识延伸：基底动脉尖综合征研究进展
基底动脉尖综合征（top of basilar syndrome，TOBS）是由Caplan于1980年首次提出并命名，是后循环缺血的一种较特殊类型，具有起病急、病情重、发展迅速、治疗难度大、致残率及病死率高等特点。TOBS占全部卒中的1％，其严重残疾率为23％，病死率为40％-50％。由于基底动脉尖区的解剖复杂，临床表现多样，易误诊。本文就近年来国内外TOBS早期诊断、治疗和预后的研究进展综述如下。
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TOBS定义及解剖特点
TOBS是脑干梗死的一种特殊类型，起源于基底动脉，梗死部位较固定，一般位于以基底动脉顶端为中心的2cm范围内发出的2对动脉，即大脑后动脉和小脑上动脉与基底动脉末端交叉部位。这些血管有较多分支，42％-67％人群中两侧血管有侧支循环。其中任何2条及以上血管闭塞引起血液循环障碍而出现大脑后动脉或脑干梗死的临床综合征被称为TOBS。小脑下前动脉由基底动脉发出，其血液循环供应小脑下面前部；尖端发出小脑上动脉分支，沿小脑幕腹侧向外，供应小脑上部、中央核团及脑桥部分被盖部和脑桥中脚。大脑后动脉中央支起自其主干，支配丘脑的主要有丘脑穿通动脉，供应丘脑中央中核、内侧核与中线核的下半部分和丘脑膝；大脑后动脉在脚间池自内行向外侧，到达胼胝体压部后方进入距状沟始段后分为2个终末支：距状沟动脉和顶枕动脉。由于供应大脑、小脑的动脉直径较供应中脑、丘脑的深穿支血管直径大，且深穿支的侧支循环建立慢，对缺血较敏感。因此，临床多以中脑和丘脑缺血症状为主。由于先天发育关系，丘脑穿通动脉起源的变异较大，一般表现为以下3种形式：（1）左、右基底动脉形成一条“弓”字形结构，然后在弓上部分分出左、右丘脑穿通动脉；（2）左、右交通动脉对称性的发出一条丘脑穿通动脉；（3）均起源于一侧基底动脉，另一侧无分支。由解剖可推断，与一般脑梗死不同，一旦丘脑穿通动脉发生闭塞，易致双侧丘脑梗死，形成双侧病灶。
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TOBS的病因和危险因素
尸体解剖结果提示TOBS病因主要为大中型动脉粥样硬化引起的脑栓塞和脑血栓形成，栓子来源于心脏和椎-基底动脉近心端的硬化斑块脱落所致。由于基底动脉近端较远端粗，栓子移行在其远端分叉处受阻造成脑梗死。影像分析结果提示动脉粥样硬化占全部TOBS的26％-36％，栓塞占30％-35％，其他原因占6％-8％，原因不明占22％-35％。原发性高血压、脑动脉硬化、动脉狭窄闭塞是主要病因，椎基底动脉狭窄是高危因素，动脉畸形也可导致TOBS。
与脑卒中相似，原发性高血压是TOBS主要危险因素，糖尿病、高脂血症、心脏疾患（如心房颤动、冠心病、风湿性心脏病、心肌病等）是TOBS的常见危险因素。TOBS也可由动脉炎、动脉瘤和后循环供血不足等血流动力学改变引起。流行病学研究结果发现，吸烟、酗酒及长期劳累对TOBS有促发作用；长期服用避孕药和围产期血液黏度增高、凝血功能亢进等易致血栓形成，故也视为危险因素。糖尿病患者用药不当导致的低血糖也易诱发TOBS，常见药物是胰岛素或磺脲类口服降糖药。虽然该病常发生在老年患者，但近年来在临床上观察到儿童和青年患者也有发生，可能与凝血素基因有关。
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TOBS的临床表现
TOBS是一种特殊类型缺血性脑血管病，由于基底动脉尖区局部解剖特点，此区血液循环障碍可涉及2个或2个以上梗死灶，临床表现复杂多变。主要与病因及阻塞血管的解剖位置有关，由于供应脑干首段血管多为深穿支或终末支，并直接从大血管发出，易造成血管损伤，故脑干首段梗死多见。如脑血栓形成可能是由于梗死缓慢发生，侧支循环逐渐建立，其症状及梗死面积较轻。当脑栓塞突然发生时，可出现脑干和间脑缺血相关症状：（1）感觉障碍：主要表现为偏身痛、温觉和触觉减退；亦有深感觉减退，表现为对侧麻木感，痛、温觉减退或消失，定位觉和两点辨别觉缺失，可能与丘脑及其附近内囊缺血受损有关。丘脑梗死时瘫痪是因水肿影响内囊所致，为不完全瘫痪，当脑水肿逐渐消退时瘫痪症状也可较快恢复，但偏身感觉障碍持续时间相对较长。（2）面瘫、偏瘫或四肢瘫等肢体运动障碍：与病灶或周围水肿累及锥体束有关。由于锥体束从大脑皮质发出，穿过中脑，在脑内走行较长，容易受累，因此该症状发生率较高。（3）意识行为异常：如中脑及上行网状激活系统受损可出现意识障碍、幻觉（患者对幻觉描述生动形象但明白为非真实内容）、虚构伴睡眠障碍等意识行为异常。也有学者认为丘脑在睡眠中起调节功能，丘脑旁正中区缺血性梗死可导致睡眠紊乱，一过性或持续数天或反复发作，表现为睡眠倒错、觉醒障碍、嗜睡、昏迷，甚至出现去大脑强直状态等严重临床危重表现；脑干网状结构也是内脏感觉上行束与调节内脏活动下行束的中间转换站，梗塞后患者可出现内脏感觉和运动异常，表现为腹胀、腹泻和便秘等腹部不适感。（4）眼球运动受限和瞳孔异常：由于双侧动眼神经核团位于中脑导水管下方的中线附近，中脑被盖内侧汇聚了眼球水平运动和垂直运动的下行纤维和动眼神经核簇，不能长时间耐受缺氧刺激，一旦基底动脉尖局部血液循环障碍致中脑被盖内侧缺血时，造成颅内压增高，海马旁回移至小脑幕切迹下方，使大脑后动脉移位，压迫牵拉动眼神经，瞳孔反射弧传入纤维在视束至动眼神经核受损，从而出现眼球运动受限及瞳孔异常。后者可表现为瞳孔形状不规则、大小不等、对光反射迟钝或消失、会聚障碍、垂直注视麻痹、眼球震颤等临床表现，其中眼球运动障碍和瞳孔异常是TOBS的常见体征。（5）其他：少数患者可表现为大脑后动脉支配区即枕叶、颞叶内侧缺血受损症状，包括偏盲、皮质盲和神经心理异常。有学者报道表现为闪光、视觉失认、视觉失用和凝视失用等。也有报道以癫痫为首发症状的TOBS。如患者出现角弓反张、去大脑强直等症状时易误诊为癫痫大发作，出现急性无法忍受的头痛时易与蛛网膜下腔出血混淆。张险平等研究结果显示，TOBS的主要症状表现为波动性意识障碍、眼球运动障碍和瞳孔改变。急性进展的神经功能障碍如多发性硬化、脑膜炎、重症肌无力危象等也易出现与该病相似症状，故详细病史询问对该病的诊断至关重要。
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TOBS的诊断
影像学检查如CT、CT血管成像、MRI、磁共振血管成像、彩色多普勒及全脑血管成像等可为TOBS诊断提供证据。头颅CT或MRI检查时，病灶主要累及基底动脉及其分支供应的中脑、丘脑、小脑、枕叶及颞叶，病灶数目均为2个及以上。单侧或双侧出现，双侧病灶以丘脑多见，影像学可显示双侧丘脑呈对称性“蝶形”低密度影，该病灶具有特征性，可作为诊断TOBS的间接征象。有患者基底动脉不显影，对TOBS的诊断有重要意义。MRI检查可同时显示幕上和幕下病变特点，以中脑、小脑和丘脑受损为多见。对幕下病灶或早期病灶，头颅CT因受伪影和时间影响，不如MRI敏感。张险平等认为MRI检查对诊断的敏感性高，以丘脑病变多见。磁共振弥散加权成像和液体衰减反转恢复序列能清晰全面显示超急性期和急性期T2加权像不能显示的病灶，而弥散加权成像反映细胞毒性水肿，T2加权像反映血管源性水肿，CT反映脑细胞坏死和水肿，血管源性水肿比细胞毒性水肿晚6-12h。磁共振灌注成像可确定缺血范围，显示脑组织灌注不足范围。因此，MRI检查已成为TOBS的确诊手段。彩色多普勒能提供椎基底动脉的血流信号，当观察到椎动脉异常血流信号时有提示意义，但不能仅依靠彩色多普勒诊断TOBS。彩色多普勒可作为治疗后的疗效追踪。目前，数字减影血管造影仍为诊断TOBS的金标准，但其具有创伤性且费用较高，多用于常规影像学检查无法诊断时。
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TOBS的治疗
主要针对缺血性脑血管病的病因治疗，控制和预防危险因素。常规治疗包括做好护理工作，补充液体和保证脑灌注，给予阿司匹林或华法令治疗（凝血酶原国际标准化比值维持在2.5-3.5），短疗程甘露醇脱水降低颅压、活血化瘀、抗自由基等脑保护治疗。控制高血糖、心房颤动患者心室率和肺部感染等危险因素。同时给予营养支持、吞咽和肢体主动与被动康复训练等综合治疗。
由于后循环梗塞病死率较高，且溶栓治疗为实现血管再通的有效方法，因此，在治疗时间窗上可适当放宽。溶栓治疗可降解血栓中纤维蛋白，形成可溶的纤维蛋白降解产物，使血栓溶解，血流恢复，使梗死区域的脑组织和坏死区周边缺血半暗带内尚未死亡的脑细胞功能逆转。动脉介入溶栓疗效和安全性已得到认可，能在局部达到较高血药浓度，全身不良反应较静脉溶栓少。小样本随机对照试验结果证实，时间窗内动脉注射尿激酶可改善TOBS患者预后。急性期静脉溶栓可在普通病房实施。Lindsberg等发现经静脉溶栓治疗的患者疗效明显优于未溶栓治疗者，且存活率较高。静脉溶栓方法简单方便，给药快捷，有利于在较短时间窗内完成治疗。
经颅超声溶栓是近年来开展的新方法，但其机制不明。郎鸿志等报道超声溶解血栓的体外试验，发现频率为800kHz，功率为0.2-0.8W时，溶栓效果较对照组明显，且随超声功率的增加溶栓效果亦随之提高，超声与尿激酶合用可明显提高血栓溶解。李文波等研究结果证明经颅超声溶栓联合巴曲酶治疗TOBS安全有效，依从性好。机械取栓术可作为临床治疗的一种选择，原理是应用导管进入动脉内使栓塞血管再通。Mattle等应用机械取栓术治疗TOBS，结果显示90％患者实现血管再通，45％患者改良Rankin量表改善2分，生活基本能自理。但也有报道通过机械取栓术患者3个月的预后与血管内溶栓无明显优势，且有较高出血和其他并发症风险。因此，机械取栓术仅在无血管内溶栓条件下应用。
胡鹏等发现前列地尔对TOBS有较好疗效，可改善患者神经功能缺损程度，促进神经功能恢复和脑梗死病灶缩小，改善其生活质量和预后，且不良反应少，安全性高。周云雁采用头颅亚低温结合早期康复治疗TOBS，发现患者神经功能缺损明显降低，可保护脑组织、降低致残率，并可避免全身降温治疗引起的不良反应。
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结语
TOBS预后不良，治愈率低，致残率高。TOBS预后与梗死部位、范围和侧支循环建立速度有关，侧支循环的建立均通过Willis环。闭塞血管越多，梗死面积越大，病情越重。研究结果显示3个月改良Rankin量表评分较低者远期预后较好。因此，早期准确诊断，及时采取综合有效的治疗方法，结合康复治疗可提高TOBS患者的生存率和生活质量。
病例链接
中华实用诊断与治疗杂志 2014年10月第28卷第10期
作者：钱海舟 张洪（武汉大学中南医院神经内科）