锁骨远端骨折相关并发症研究进展
作者：陈科宇、陈滨
来源：中华创伤骨科杂志, 2020,22(11)
锁骨远端骨折占锁骨骨折的21%~28%，其中不稳定骨折占10%~52%[1]。此类骨折多见于年轻人群，以男性为主，最常见的受伤机制是直接暴力，如坠落伤、交通伤及运动损伤等，也有小部分骨折是摔倒时手外展撑地间接引起。临床中最常用的锁骨远端分型为Neer分型[2]，对于Ⅰ型、Ⅲ型锁骨远端骨折，多无移位，以保守治疗为主；对于Ⅱ型骨折，多为不稳定型骨折，易发生移位，保守治疗并发症较多，临床中多采用手术治疗。保守治疗和手术治疗都存在一定的并发症发生几率[3,4]，这些并发症若不及时干预和处理，将可能导致肩关节功能受限，影响患者生活质量，本研究将对锁骨远端骨折各种并发症进行综述。
对于不稳定的锁骨远端骨折，无论是保守治疗还是手术治疗，都存在一定的骨不连率[2,3,4]。不过大部分骨不连见于保守治疗，保守治疗锁骨远端骨折术后骨不连几率高达33%[5]。相反，若采取内固定治疗，骨折愈合率达到90%以上[4,5,6]，但各内固定方式间的骨不连几率没有差别[7]。Neer[8]认为喙锁韧带断裂是与骨不连相关的一个重要因素；Robinsen等[9]分析了一系列危险因素与骨不连的关系之后，认为对于锁骨远端骨折，保守治疗后骨不连的风险随着年龄和移位的增加而增加。
锁骨远端是包括斜方肌、三角肌、胸大肌、喙锁韧带、肩锁韧带等在内的多个韧带、肌肉附着点，这些肌肉和韧带共同维持着锁骨稳定。喙锁韧带在维持锁骨远端力学平衡中起着重要作用，喙锁韧带分为斜方韧带及锥状韧带，分别维持着轴向和垂直稳定性。骨折断端移位主要是由于不同方向的力作用于骨折两端，引起骨折移位，斜方肌将骨折近端向后上提，而上肢的重力、胸大肌则将远端骨折块牵向内下方。若同时伴有锥状韧带破裂，则骨折内侧端将进一步上移，增大断端间的移位[2,10]。
尽管保守治疗骨不连几率较高，但大部分骨不连患者都是无症状或有轻微症状的，这可能与断端间形成了纤维骨痂，能够提供一定稳定性有关[2]。对肩关节功能不产生影响的骨不连可以无需施加外科干预，但如果骨不连导致患肩持续疼痛、无力、活动受限，对肩关节功能造成损害，这时需要采取手术治疗[3,11]。
对于有移位的锁骨远端骨折，有多种手术方式，其中主要包括锁骨钩钢板固定、锁定钢板固定、喙锁韧带重建、克氏针张力带固定等，虽然方式多样，但至今尚无'金标准'[2,12,13,14]。由于骨折靠近干骺端，距离肩锁关节很近，手术具有一定的挑战性，尽管大部分手术能够取得较高的愈合率、满意的功能预后，不过，手术内固定所产生的并发症也不可忽视。
（一）克氏针张力带相关并发症
用克氏针穿肩锁关节内固定作为最早的几种内固定技术之一[2]，据文献报道有着30%左右的并发症几率[12]，且对于骨折端旋转控制不佳。其并发症主要包括针尾对皮肤软组织刺激、克氏针移位滑脱、断裂及内固定失效等；特别是克氏针移位滑脱有可能穿入肺部、纵隔等重要器官，引起严重后果[15]。克氏针穿肩锁关节固定使得肩锁关节的微动被限制，引起关节僵硬，尽管有学者在克氏针固定的基础上额外使用钢丝张力带固定能增加稳定性，这些并发症仍难以避免[7]，对患者骨折愈合和生活质量影响较大，在当前临床中此类手术方式已经较少应用。
（二）钩钢板相关并发症
对于锁骨远端骨折，钩钢板是近些年来应用的最广泛的手术方式，其特殊的杠杆设计能有效地对抗骨折端垂直方向的应力，保证坚强的固定直到愈合。但是其并发症几率也值得注意。
首当其冲的钩钢板并发症是肩峰下撞击，由于钩钢板设计的杠杆理念，其远端受到的力作用于肩峰下关节面，这也使得肩峰下关节间隙压力进一步增加，钩钢板插入肩峰下间隙后减少了间隙容量，同时，肩峰下软组织都会受到刺激[16,17]。研究表明，有高达87%的钩钢板远端都刺入了肩峰下关节囊，关节囊受到激惹会发生炎性反应，从而对周围组织产生压迫，使得肩峰下间隙容量进一步减少，压力增大，喙肩弓和冈上肌之间的距离减少，导致肩峰下撞击。而肱骨大结节在旋转的过程中，也有可能和钩钢板钩端直接发生碰撞[18]。年龄是影响肩峰下撞击的因素之一，Lin等[19]报道，发生肩峰下撞击的患者平均年龄显著大于无撞击患者，这和随着年龄增大，肩峰下骨与周围软组织退化有关。
研究表明，尽管钩钢板是从肩锁关节后方插入，最终钢板远端都位于冈上窝，随着肩关节的运动，钩钢板远端也会在肩峰下间隙产生活动，可能与冈上肌直接接触，这将会对冈上肌产生刺激，可能造成肩袖撕裂[17]。在肩关节活动的过程中，钩钢板远端所受到的力将集中于钩的尖端，而钩直接与肩峰下骨质接触，长时间的压力还会导致肩峰下骨质溶解，不过研究认为发生骨质溶解对肩关节功能影响不大[19,20]。
钩钢板周围骨折虽然不常见，但若发生，对患者影响较大，通常轻微的暴力便使得内固定近端锁骨发生骨折[13,21,22]。通常认为这与采用钩钢板内固定时，骨折内侧端受到的生物应力增加有关[22,23]，钢板应力遮挡在钢板最内侧与骨的交界处发生改变，故此处为锁骨相对薄弱处[21]。有学者建议选择合适的钩钢板规格及置板位置，在骨折愈合后尽早将钩钢板等方式取出来避免相关内固定相关并发症的发生[18,19,20,24]。
（三）锁定钢板相关并发症
现在有学者应用锁定钢板来治疗Neer Ⅱ型远端骨折，因其更小的设计体积、不对肩峰下间隙骚扰，其并发症的可能较钩钢板减少。采用锁定钢板可以分散应力，减少发生钢板周围骨折风险[14,23]。不过，也有文献报道锁定钢板也会发生内固定激惹，但相较于钩钢板有明显下降[4]。另外，解剖锁定钢板依靠对骨折远端攻入螺钉获得把持力，若是在粉碎骨折、骨质疏松等情况下使用锁定钢板可能会导致远端螺钉无法有效把持，从而引起内固定失效[7]。
（四）喙锁韧带重建相关并发症
过去通常通过开放手术来重建喙锁韧带，间接复位锁骨骨折。近年来开始通过关节镜辅助来完成这一术式，该术式特点在于能够直视下精准定位骨隧道，更加微创，且固定物对周围组织激惹较少，大多数情况下不需要二次手术取出固定物，还能发现并发的盂肱关节损伤。已经有许多医生开始尝试关节镜下处理锁骨远端骨折，采用Endoubutton钢板和高强缝线重建喙锁韧带来间接复位骨折端，取得了满意的预后[10,25]。但是缝线会持续对锁骨及喙突产生压力，造成骨质侵蚀，在肩关节活动过程中可能引起其骨折，导致内固定失效[26,27]。
据报道有15%~18%的肩锁关节脱位并发盂肱关节周围组织损伤[28]。而作为受伤机制类似的锁骨远端骨折，在骨折的同时，不排除一些患者可能并发软组织损伤。Neer[29]发现Neer Ⅱb型骨折会伴发周围软组织的严重损伤。在无创伤情况下，这些软组织损伤能通过体格检查来较好地评估[30]，但锁骨骨折患者受伤必然会伴有患侧肩关节疼痛、活动受限，这导致无法通过体格检查来对此类损伤进行有效筛查。而采用核磁共振、超声等影像学方法将加重患者经济负担；开放手术对盂肱关节、肩袖等组织合并损伤的评估有限，一般情况下也不会常规进行探查，这导致了一部分合并有软组织损伤的患者无法得到及时诊治。导致患者在日常活动中损伤可能持续加重，表现为肩关节活动受限及疼痛。
随着关节镜技术的发展，越来越多的临床医生经关节镜辅助复位或者直接在镜下对喙锁韧带修复以及锁骨弹性固定[10,13,31]。在处理骨折的同时，还发现了一些锁骨远端骨折患者合并有盂肱关节周围软组织损伤，如肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱(superior labrum anterior and posterior，SLAP)是指、肱二头肌肌腱损伤、Bankart损伤及肩袖损伤等，发现的同时可以经关节镜一期予以修复[13,28,32]。锁骨周围软组织损伤较为隐匿，传统开放手术对此类损伤探查修复困难[13]，不管是创伤骨科还是运动医学科医师，都容易忽视这一问题。关节镜下发现的盂肱关节软组织损伤是骨折同时产生还是陈旧性病变在创伤后加重所致，目前尚不明确。此外，部分患者存在的术后肩部功能障碍可能与内固定方式有关，内固定去除之前临床医生很难与盂肱关节软组织损伤进行鉴别。对锁骨骨折合并此类损伤是否需要积极进行处理，当前聚焦这一点的研究较少，有研究认为早期对此类并发损伤进行修复能让患者获得更加满意的功能预后[33]，但是也有研究发现单纯盂肱关节软组织损伤的患者可能无临床症状[34]，所以是否需要早期干预仍有争议。对于锁骨远端骨折并发此类损伤的发生概率，以及是否需要进行一期干预，或是二期修复能否获得满意的结果，都需要更多高质量的临床研究来构建对此类损伤的评价体系，帮助临床医生制定更合理的诊治方案。
闭合性锁骨骨折术后感染十分少见，大部分为浅表感染，一般通过口服或静脉使用抗生素来控制[35,36]。若出现深部感染时，则需要再次手术，包括彻底清创、局部使用抗生素、内固定清除等。文献认为骨折内固定术后感染危险因素包括吸烟、糖尿病(包括术前高血糖)、肥胖、营养不良、酗酒、免疫低下/缺陷、贫血、对内置物过敏等[37]，还有研究表明锁骨骨折延迟手术会增加术后感染风险[38]。
通常来说，创伤性关节炎多由于暴力破坏了关节内正常组织结构，使得软骨、滑膜、周围韧带出现继发性的改变，从而引起疼痛、功能受限。由于锁骨远端骨折靠近肩锁关节，同时锁骨骨折往往暴力较大，有发生肩锁关节骨性关节炎的可能。作为一个少见的并发症，多发生于累及肩锁关节面的骨折（Neer Ⅲ型）[3,39]。与骨不连类似，大部分发生此并发症患者症状轻微、甚至无症状，对肩关节功能影响很小，多数观点认为这一并发症是创伤导致的必然结果，与治疗方式无关[3,20,40]。
在当前临床工作当中，对于大部分锁骨远端骨折相关并发症，临床医生已经掌握其发生规律，并会采取各种措施来减少并发症的发生可能。随着相关理念及技术的不断发展，一些新的并发症开始被临床工作者所认知，并逐渐受到重视，随着认识的加深，这些新发现的并发症也将逐渐得到有效处理。
对于稳定的锁骨远端骨折，保守治疗已取得了较好的效果，而不稳定的锁骨远端骨折，临床医生更倾向采取手术治疗来使患者获得更好的预后。尽管一些手术治疗方式本身可能会引起并发症，但是随着手术方式及手术设备的改进，手术相关并发症将逐步减少。对于锁骨远端骨折的处理，需要临床医生对骨折本身及各类治疗方式的利弊有着清晰的认识，并加以综合考虑，尽量避免并发症的产生。
参考文献 略