学员投稿病案——慢阻肺病案

戚晶敏老师

基本资料：

患者郑某，中老年男性，67岁，因“反复咳嗽气促40余年，再发加重11天”于2021-1-30 10:07由门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收治入院。患者于2021.01.19—2021.01.28因“呼吸衰竭、AECOPD、肺源性心脏病 心功能不全”在某雅医院ICU住院治疗，住院期间予以留置导尿管，插胃管，呼吸机辅助呼吸，深静脉置管，气管插管等处理，曾使用新活素、伊伐布雷定、福莫特罗替卡松等，随后患者家属因自觉病情加重，强烈要求出院，随后转我院继续治疗。入院时患者咳嗽，呈阵发性干咳少痰，喘息气促，高枕卧位，胸闷心悸，头痛头晕，偶有鼻塞流涕，腹胀，纳差，大便结，留置导尿，尿色深。

体查：T:36.6℃    P:160次/分    R:33次/分    BP:140/80mmHg SPO2:90%（吸氧后），神志清，精神欠佳，营养中等，颜面部潮红，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体不大。桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，闻及干啰音。心界正常，心率180次/分，律欠齐，可闻及早搏。腹部膨软，剑突下及左下腹轻压不适，双下肢无水肿。

入院诊断：1）慢性阻塞性肺疾病急性加重2）慢性肺源性心脏病 中度肺动脉高压 心功能Ⅳ期3）支气管扩张伴感染4）肺大泡5）慢性胃炎。入院后与患者家属交代清楚，小医院能力有限，药物及及技术力量都无法与三甲医院相比，故死亡的风险极高，一切不良后果自负，患者家属表示理解，入院后告病重，并予以一级护理，治疗方案：予以硫酸沙丁胺醇气雾剂平喘，芒硝外用消胀，硝酸异山梨酯扩冠，长期予以头孢他啶抗感染、泮托拉唑护胃，螺内酯抗醛固酮，甲强龙平喘，布地奈德+异丙托溴铵雾化，伊伐布雷定减慢心率，氨基酸营养支持。

中医辨证：患者舌红，无苔，脉浮弦数，中医辨证阴虚证（属少阳证）（太阳少阳阳明太阴），方剂5付：麦门冬汤+越婢加半夏汤加减，具体如下：
  麦冬 50g    半夏10g    甘草6g    党参15g
  五味子6g   山药 10g   大枣 12g   大黄10g
  黄芩15g    黄连5g     柴胡 20g   生姜10g
枳壳15g    厚朴 24g   枳实12g    芒硝9g
栀子15g    麻黄9g    石膏30g

病情发展及治疗过程
01.31
干咳少痰，难咳出，伴喘息气促减轻，胸闷心悸，头痛头晕，口腔内疼痛，偶有鼻塞流涕，
体查：T:36.6℃  P:112次/分  R:23/分  BP:120/80mmHg SPO2:98%，复查心电图：窦性心动过速，室性早搏。
 
咳嗽，加用氨溴索，室早，加用稳心颗粒，口腔内疼痛，加用康复新液。当晚脱呼吸机
 
02.01
症状改善，大便未解
尿常规：蛋白2+，葡萄糖1+，肝肾功能、血脂、血糖、电解质、凝血常规均正常、肺炎支原体IgG阳性，BNP3925pg/ml，D二聚体3.497ug/ml，血常规：中性比81.1%，余正常，CRP11.4mg/l。
 
加用乳果糖通便，拔除导尿管。
 
02.03
患者咳嗽及喘息气促好转，胸闷心悸减轻，口腔内疼痛及咽痛改善，
心率98次/分，律齐，
停心电监护，改手工监测。
 
02.04
咳嗽好转，平卧时仍有气促，食纳好转，
 
体查：BP:120/80mmHg SPO2:96%，双上肺闻及少许干啰音。心率110次/分，律齐。腹部膨软，双下肢轻度凹陷性水肿
以呋塞米利尿，多索平喘，加用噻托溴铵粉雾剂改善肺通气，减少钠盐负荷。
 
02.05
咳嗽好转，气促不显
 
雾化及氨溴索减量，停甲强龙，呋塞米利尿qod，余继前
02.07
偶有干咳，平卧时胸闷气促好转，颜面潮红消退，舌上苔薄白。
 
 
BNP1932pg/ml，D二聚体1.338ug/ml，血常规：中性比81.9%，血小板366*10^9/L。
 
好转出院。建议过完年继续中药调理。