朱良春运用白芥子经验【转载】

朱良春运用白芥子经验

发表者：赵东奇 4865人已读

白芥子辛温，味厚气锐，内而逐寒痰水饮，宽利胸膈，用于咳嗽气喘，痰多不利，胸胁咳唾引痛；外而走经络，消痰结，止痹痛，除麻木。诚如《本草经疏》曰：“搜剔内外痰结及胸膈寒痰、冷涎壅塞者殊效。”朱老指出：“白芥子含有脂肪油、白芥子甙、杏仁酶等成分，除作为祛痰平喘咳之剂(如三子养亲汤)外，对机体组织中不正常的渗出物之吸收，尤有殊功”。 朱老曾用白芥子、甘遂、大戟组成的古方控涎丹(又名子龙丸)治疗慢性淋巴腺炎、湿性胸膜炎、胸水、腹水、气管炎或肺炎痰涎壅盛者，以及瘰疬、流注有较好疗效。近20余年，又用白芥子为主药，治疗各种结节病取得良效，足证吾师对白芥子一药，知之甚深，此即前人所谓“屡用达药”也。 1渗出性胸膜炎 渗出性(湿性)胸膜炎多为结核性，也有由风湿病、红斑狼疮等其它疾病引起者，以胸腔积液伴见发热、胸胁胀闷、咳嗽、气急、咳唾引痛等症状为主要表现。与中医文献中的“悬饮”近似。朱老对此病常用控涎丹配合对证汤剂，每收捷效。方用甘遂(去心制)、大戟(煮透去骨晒干)、白芥子(炒)各等分，研极细末，面糊为丸如梧子大，每服2～3g，每日1次。服后当畅泻稀水，如服后隔半日仍未泄下者，可加服1次。剧泻者，可酌减其量，虚弱者慎用，孕妇禁用。 病案举例：徐某，男，32岁，工人。发热，胸痛，咳逆气促，已两周，经X线透视确诊为左侧渗出性胸膜炎，经用抗生素尚未控制，体温38.5℃，脉弦数(102次/min)。听诊左肺中野以下呼吸音减弱，叩诊呈浊音。此悬饮也，当予肃肺蠲饮，以平咳逆。①控涎丹3g×3包，每日服1包；②桑白皮10g，甜葶苈子12g，杏仁、薏苡仁各15g，鱼腥草30g，金荞麦30g，炙僵蚕10g，车前子10g，甘草4g。3剂，每日1剂。药后每日泄泻2～3次，气逆显减，胸痛亦缓，热势顿挫，此佳象也，控涎丹2g，间日服1包，汤剂续服3剂。三诊：症情平稳，B超检查，已无胸水，调理而安。 控涎丹为十枣汤之变方，方中甘遂、大戟为逐水峻剂，而白芥子有搜剔停痰伏饮之长，如朱丹溪说：“痰在胁下及皮里膜外，非白芥子莫能达，古方控涎丹用白芥子，正此义也”。张介宾说：“白芥子消痰癖疟痞，除胀满极速”。本方不及十枣汤之猛峻，用量又较小，而其功用不在十枣汤之下，故临床运用较十枣汤多。应注意：控涎丹对促进湿性胸膜炎的吸收虽有捷效，但不能以之代替中西药物的抗结核治疗。 2结节病 结节病是一种原因不明、可累及全身多个器官的非干酪性上皮样慢性肉芽病变，可发生在淋巴结、肺、肝、脾、眼、皮肤等处。朱老经实践认为：此当属“痰核”、“痰注”范畴，如朱丹溪说：“人身中有结核，不痛不红，不作脓，痰注也”。故其治疗当以化痰软坚散结为主，常用白芥子、生半夏、紫背天葵、僵蚕、薏苡仁、海藻、昆布、夏枯草、生牡蛎、葎草等。 夹瘀者加赤芍、炮山甲、当归、地鳖虫、蜂房；夹气滞者加青陈皮、姜黄；阴虚者加麦冬、天冬、百合、功劳叶；肾阳虚者加鹿角、淫羊藿、熟地黄、巴戟天。因此病病程较长，非短期内所能见功，故医患均须识“坚持”两字。 病案举例：李某，女，46岁，工人。近年来，周身出现皮下结节，有时呈对称、串珠状，逐渐增多达100多枚，推之可移，按之坚硬，皮色不变，无特殊疼痛。病理检查证实病变属肉芽肿性质的病损，诊为结节病。已服中药100余剂，罔效。舌苔薄，脉缓。综合证情，属痰注无疑，予化痰软坚之品以消之。炒白芥子10g，生半夏6g，炙僵蚕、制海藻、昆布各12g，生姜2片，紫背天葵12g，生牡蛎30g(先煎)，夏枯草12g，红枣5枚，6剂。二诊：药后自觉乏力，有时口干，苔薄白少津，脉象细软，为气阴两伤之证，上方加入益气养阴之品。原方加党参10g，炙黄芪12g，麦冬10g，10剂。三诊：痰核稍有缩小，仍感神疲乏力，口微干，舌苔薄，质微红，脉象细软。效不更方，继进之。 上方加蜂房、地鳖虫、石斛各10g，5剂。四诊：腿部结节缩小，其质已软，余未见增多。有肩关节酸痛，艰于高举，曾诊为“冻结肩”。舌质紫，脉细。此乃痰瘀凝聚，而成结节，导致经脉痹阻，关节不利。仍宗前法，以丸剂继进之。生半夏60g，白芥子、紫背天葵、僵蚕、蜂房、地鳖虫、生黄芪各120g，淫羊藿、当归、石斛、炮山甲各100g，鹿角霜80g，陈皮60g，甘草30g，共研细末，另用制海藻、昆布各240g，煎浓汁，加蜂蜜为丸，为梧桐子大，早晚各服8g，食后服。因制丸尚需时日，仍续服汤剂，五诊：服药未停，两腿结节消失，腰部结节逐渐缩小。舌苔薄，质微红，脉细弦。以丸剂缓图之。5个月后随访，全身结节消失，病已痊愈。 3痹证 《开宝本草》谓白芥子主“湿痹不仁??骨节疼痛”，《本草纲目》亦谓白芥子可治“痹木脚气，筋骨腰节诸痛。”朱老认为：久痹疼痛，未有不因停痰留瘀阻于经隧者，因此所谓治“骨节疼痛”“不仁”云云，皆指其辛散温通，入经络，搜剔痰结之功。故常在痹证方中加白芥子。如与姜黄、制南星、桂枝、蜂房、赤芍、海桐皮、淫羊藿、鹿角、制附片、当归相伍，治疗肩周炎；与生熟地黄、淫羊藿、鹿角、麻黄、桂枝、制川草乌、乌梢蛇、炮山甲、骨碎补、续断、威灵仙、木瓜等相伍，配服益肾蠲痹丸，治疗类风湿性关节炎、骨质增生，慢性腰腿痛，疗效均较为满意。 朱老用白芥子，一般为10～15g(汤剂)，最大量用至18g，无任何不良反应。阴虚火旺或无痰湿水饮者忌用。 章次公学术经验管窥 章次公先生(1903-1959)，名成之，江苏镇江人。著名中医临床学家、教育家。曾任卫生部中医顾问、北中医科主任。主要著作有《诊余抄》、《药物学》、《章次公医案》等。 善言古者，必有验于今次公先生是中西医结合的倡导者之一。早在三、四十年代，他就在实践中敏锐地觉察到中西医各有所长，亦各有所短，中医要进一步提高临床疗效，不惟不能持门户之见，而且还要懂西医，虚心地向西医学习，向西医请教，使现代医学知识为我所用。据姜春华老师回忆，大约在三十年代末期，次公先生曾和他一道去向一位留学归国的李姓医学博士学过听诊。次公先生亦曾撰文，谓既“追随陆渊雷、徐衡之两先生问业于余杭章太炎先生之门，倡言中医改进”，又“与西医中积学之士何云鹤等上下议论，反复研讨”。认为西医在诊断与鉴别诊断上注重实据，确有独到之处，应该取“拿来主义”中西融汇之。特举次公先生案例数则为证。 肖男胃脘痛，痛有定时，一为午后3时许，一为凌晨2时许，十二指肠溃疡多有之。琥珀3g，瓦楞子9g，百草霜9g，杏仁泥12g，六轴子112g，云茯苓9g，共研细末，每次饭后1小时半服118g。 章男下血后，胃之左侧痛并未消失，可以测知溃疡并未收敛。仙鹤草30g，全当归9g，威喜丸9g(包)，柿饼霜12g(包)，阿胶珠24g。 桑男舌中剥，其剥在舌根，大多胃粘膜有炎症或溃疡。平素嗜酒，病之主因也。此番因拂逆，上膈隐痛，似痉挛状，其痛彻背。加味金铃子散予之。金铃子9g，延胡索12g，台乌药6g，杏仁泥24g，旋复花9g(包)，云茯苓12g，全瓜蒌12g，五灵脂9g，谷麦芽各9g，佛手9g。 陈女多酸与胃中灼热有连锁关系，欲除灼热，先当制酸。煅瓦楞30g，米仁12g，竹茹9g，夏枯草12g，煅牡蛎30g，小蓟9g，杏仁18g，云苓12g。 赵女已届更年期，精神上起变化，有时血压偏高；气候转变，则腰臀酸痛。全当归6g，杭白芍12g，明天麻9g，??豆衣12g，山萸肉9g，潼沙苑9g，炙草214g，生麦芽12g，大枣5枚。 以上案例非但直截了当地引用西医的名词术语，在病理上也兼用现代医学知识加以分析。如十二指肠溃疡的节律性疼痛、多酸与胃中烧灼感的关系，更年期的神经精神症状及血压波动等，如此记载病案出现在五、六十年之前(由于种种原因，《章次公医案》只收集到先生1940年前后的部分医案)，可谓“开风气之先”。也正是在大量实践的基础上，先生“举'发皇古义，融会新知’为大纛”，主张临床尽可能做到“双重诊断，一重治疗”。所谓“双重诊断”，即中医的诊断和西医的诊断。中医在诊断上，固然要辨“病”，如疟疾、中风、痢疾之类，但更重“辨证”，虽然以症状命名的疾病并不等于就是一个症状，但以辨证(包括主证、兼证及其病因、病理、病位、病性等)为中心是无可置疑的，这样的方法自有其特点和优势，而短处是缺少对疾病的特异性(病原)和确定性(病灶)的认识，因而治疗上也就少了针对性。“双重诊断”就是要求把中医的辨证与西医的辨病结合起来，治疗上相应地也要把“治病”、“治证”结合起来，疗效就可能会比单一的辨证用药好。至于用药，则千方百计发掘、发现、发挥方药、针灸之长，而不是“中药加西药”，是之谓“一重治疗”。先生的远见卓识，影响相当深远，尽管当时不断遭到非难，但先生“我行我素”，坚持他的追求。笔者1980年访问先生遗属时，章太师母说：中西结合有什么不好!次公说过，我的主张，是“黄帝”教我的：“善言古者必有验于今。”(语出《素问·举痛论》)精研药物，讲求实效次公先生出自沪上名医丁甘仁、曹颖甫先生之门。曹氏曾谓：众多门人中，得我薪传者，唯次公一人而已。但次公先生不受所学之囿，不存门户之见。他认为医生所应孜孜以求的是临床疗效，而治病要靠药物，所以他毕生致力于中药的研究和应用，早年曾编著《药物学》四卷，其中大部分资料都载入《中国药学大辞典》一书中。 他研究药物，除了参考历代本草著作，还致力于仲景原著以及《千金》、《外台》和宋人方书，博采众方，并深入探索前贤在用药上的不传之秘。例如对柴胡这味药，他就用考证方法，据《千金》用柴胡六十五方，《翼方》三十五方，《外台》五十四方，《本事方》十一方，参以己验，得出其主要作用为：祛瘀、解热、泄下，与洁古、东垣、叶天士“升阳劫阴”之说有异。 正如姜春华老师后来指出的：单用大量柴胡，确能致泻。今人以柴胡升浮，其实柴胡并没有劫伤肝阴的副作用。次公先生敢于疑古，对诸本草所载有疑惑之处，每每据自己的实践，大胆质疑，获取新知。 如传统认为人参、五灵脂为“十九畏”之一，而气虚血瘀证用人参、五灵脂的机会很多。他经长期使用观察，证实二味同用并无任何副作用，而有相得益彰之功。 先生也乐于接受现代药物研究的新成果。如结合西医对“肠结核”的认识，在四君子汤、理中汤、诃子散之外加百部一味，即是取百部有抗结核菌的作用。 沈女黎明泄泻，多属肠痨，此病多在青年，不易速愈。土炒党参9g，野于术9g，云茯苓12g，扁豆衣9g，五味子415g，芡实12g，蒸百部9g，清炙草3g。 一切真知都发源于实践经验。对于民间单方草药，先生也着意搜集、验证。在其医案中，如马鞭草抗疟、白槿花清肠、陈红茶止痢、蒲公英治胃痛、麻雀煎汤治百日咳、莱菔英(即萝卜茎叶)治痢疾肠炎、荠菜花治血尿便血、仙鹤草强心、棉花子补虚止血等等，不胜枚举。 先生博览群书，虽小说闲章，但有裨于临证参考者，亦乐于一试，以验证其效。如《镜花缘》一书有治水泻赤白痢方(制川乌、生熟大黄、苍术、槟榔、杏仁、羌活、甘草)，先生觉其组方颇为奇特，然甚合理法，妙在寒热并用而收荡涤积垢、导滞止痛之功。遂试用于痢疾泄泻初起，其效颇著。 先生在实践中发现：不少胃十二指溃疡病患者舌苔半光剥，多为气郁化火，灼伤胃阴，或长期使用香燥药所致。此时宜清养胃阴为主，止痛则宜含油脂药物，具缓痉镇痛作用。以大剂量(24～30g)杏仁泥治疗胃痛，即是先生的独到经验。 高男胃痛开始多作于饥饿时，得食则减；其痛由渐加剧，乃至食前食后皆痛，曾呕吐紫黑色物。今经常嘈杂、饱闷、腹泻。古人属诸痰火，切忌辛香燥烈药。凤凰衣9g，琥珀屑9g，炙马勃9g，柿霜18g，杏仁泥18g，象贝18g，野蔷薇花9g，花粉9g，血余炭9g，研末，每服115g，一日一次。 热病用附子及六神丸的经验急性热性传染病，由于持续高热，而致心阴心阳耗竭者颇不少见。先生指出：仲景《伤寒论》、《金匮要略》均有“急当救里救表”之说，即有所提示，如四逆诸方，即为热病心衰之剂。曾撰文谓“仲景是发明热病心力衰竭的第一人”。[5]三十年代，祝味菊先生以善用附子著称，虽高热神昏，唇焦舌蔽，亦喜用大剂附子，挽救了不少患者的生命。章先生称之为“心狠手辣”，大为佩服[6]。他自己对热病中后期，邪势方衰而心力不支有厥脱之危者，则常用《冯氏锦囊》之全真一气汤(人参、麦冬、五味子、熟地、白术、制附子、牛膝、炙甘草)。此方合参附汤与生脉散，养阴与温阳并进；至于熟地、白术，则取脾肾兼顾之意。盖热病不危于邪盛，而亡于正衰者多矣。高热患者，若神气萧索，脉来糊数，或脉沉细而不鼓指，或见歇止，或脉微欲绝，即当着力于扶阳强心，保阳气、固阴液。 施女二诊，湿温十七日，正在紧要关头，出血虽止，然面黄神萎，两脉糊数。用全真一气汤合紫雪丹，一面育阴扶正，一面慧神祛邪，此变法也。炮附块415g，潞党参9g，麦冬9g，熟地12g，白术9g，淮牛膝9g，淡竹叶9g，紫雪丹019g，分3次服。 李男此严重之湿温症，两日来大便色红，终日神蒙谵语，湿温病而见此候，生命之危，不绝如缕。 川黄柏9g，陈胆星9g，飞滑石15g，白槿花15g，银花炭12g，茯苓18g，石菖蒲9g，马齿苋15g，至宝丹1粒，分4次化服。二诊：药后红色之便不再作，是为大幸，终日谵语不休，神烦不宁，而面容如此黄晦，脉搏如此细数，皆与证情相反，表示正气竭蹶，苦寒香开之药，势难再进，予全真一气汤作万一之想。炮附块9g，党参9g，生白术9g，鲜生地30g，麦冬9g，远志6g，陈胆星6g，五味子415g，怀牛膝12g。 此案前后共七诊，在四诊之后，热势即挫，神志亦渐次清晰。至六诊即恢复正常体温。 六神丸本是家喻户晓的喉科用药，先生仔细剖析其配伍用药经验，认为牛黄不仅有清热解毒、芳香开窍、利痰镇惊之功，还有强心的作用；蟾酥不仅攻毒消肿，辟恶通窍，还有强心、升压、兴奋呼吸的作用；麝香亦具强心回苏之功。提出“六神丸可兴奋心肌与脑神经”，热病心力衰竭用桂附则人畏惧之，用六神丸既能强心，又不遭谤，对肺炎、乙脑、肠伤寒等疾病邪毒炽盛、高热鸱张之时，即须注意休克、心衰这一潜在的危机，在其神识乍清乍昧之际，即当投以六神丸。 孔男病湿温匝月，苔灰腻，脉濡数，其肌肤，不甚润泽而热，与人问答，有意识者半，不知所云者半，合目则谵语频作，不更衣十日许。邪气尚未肃清，而正气虚，已是吃紧之极。软柴胡415g，制附子415g，生苍术415g，黄芩9g，全瓜蒌12g，杭白芍9g，生枳实9g，连皮槟榔9g，山楂肉12g，莱菔英9g，六神丸30粒(分三服)。另：参须15g，浓煎代茶。此人午后服药，翌晨三时许，得垢腻之大便甚畅，热减神清，从此方加减，凡十日许而病瘥。 治疗消化性溃疡的护膜法对胃及十二指肠溃疡的治疗，先生一方面既重视整体的辨证论治，如脾胃虚寒，痛处喜热喜按，得热食而安者，用建中汤；气滞，噫气者，用越鞠丸、四磨饮；胃阴伤，舌红，便难，其痛隐隐然者，用一贯煎加减等等。另一方面，又重视溃疡局部的治疗，创造性地提出了“护膜法”。常用药如瓦楞子、滑石、象牙屑、凤凰衣、赤石脂、茯苓、龙骨、伏龙肝等，有保护胃粘膜、促使溃疡愈合的作用。 李男胃痛8年，多作于食后2小时许，及食可稍缓，有黑粪史，其为溃疡病，殆无疑义。凤凰衣30g，玉蝴蝶30g，轻马勃20克，象贝20g，血余炭15g，琥珀粉15g，共研细末，每服2g，一日3次，食前服。 按：凤凰衣即鸡蛋内膜，是先生治疗溃疡病常用之药；玉蝴蝶，功擅舒肝和胃生肌，与凤凰衣同用起协同作用；马勃能止血制酸，与消瘀止血的琥珀同用，治溃疡病出血极佳。 陈女胃痛多作于食后2小时许，进硬物则其痛更甚，溃疡病之嫌疑甚重，凡此等证过用香燥刺激之药，未有不偾事者，慎之。苦杏仁24g，全当归12克，白芍9g，玄胡9g，桃仁9g，茯苓9g，米仁15g，滑石9g。另鸡蛋壳置瓦上焙焦，每服2g，一日3次，饭前服。 此案用杏仁、桃仁、当归行滞化瘀止痛，茯苓、苡仁传统认为健脾利湿，此处却是用以保护胃粘膜。 使用虫类药物的经验虫类的药用，已有数千年历史。仲景《伤寒》、《金匮》开其先，《肘后》《千金》《外台》《本事》继之，其后叶天士、张锡纯、恽铁樵等亦善用虫类药者。章次公先生治疗内、妇科杂病，常用虫类药入复方，以增强疗效。如痹证之用全蝎、蜈蚣、蕲蛇、地鳖虫、蜂房等以宣痹定痛；早期肝硬化之用蟋蟀、蝼蛄、地鳖虫；神经性头痛之用全蝎、蜈蚣、僵蚕等，皆其例也。其门人朱良春先生得章先生之薪传，潜心研究虫类药物数十年，拟定“益肾蠲痹丸”、“复肝散”等名方，并著《虫类药的运用》一书，对其师之学作出了重要的继承和发扬。兹举先生数案，以见其学验之一斑。 宋男背部疼痛，右髋关节强直已有7年。精神倦怠，四肢无力，踝关节浮肿，霉季更甚。西医诊断为风湿样脊椎炎、髋关节炎。大活络丹30粒，每日1粒，分2次服。二诊：服大活络丹无反应，亦无显效。几日来天气不正，所苦倍甚。蕲蛇15g，露蜂房15g(焙)，炙大蜈蚣5条，炙全蝎6g，三七15g，仙茅15g，全当归30g，桑寄生15g，生白术15g，甘草9g。 上药共研极细，用龟鹿二仙胶120g，烊化成浆，为丸，如小绿豆大。每服415g，每日2次。用落得打9g，千年健9g，五加皮9g，伸筋草9g，天仙藤12g，煎汤空腹送丸。三诊：背痛、踝肿大为减退。原方续服。 王女头痛达10年之久，作辍无常，痛剧则呕吐频作，彻夜不寐，痛苦不可名状。治风当先治血，古有名训，但追风通络之品，仍不可少。炮附块30g，全当归30g，大川芎18g，甘枸杞18g，明天麻18g，藁本18g，大蜈蚣10条，炙全蝎18g，制半夏18g，绵黄芪30g，炒枣仁18g，茯苓18g，生白术18g。上药共研细末，一日3次，每次3g，以饭后服为佳。 廿多年前，我有幸在朱良春老师指导下参加先生遗案的整理工作，学到很多终生受益的东西。今年是先生逝世40周年，爰为此文，以志纪念之忱 。

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