作者：陈致奋（福建医科大学附属协和医院结直肠外科）审校：孙凌宇（哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科）笔者一直以为AJCC和UICC的TNM分期手册是完全一致的，但最近阅读第8版UICC的TNM分期，发现其中对直肠癌区域淋巴结定义略有不同于第8版的AJCC分期。
上图是“AJCC Cancer Staging Manual, 7th Edition”中关于直肠癌区域淋巴结的定义。上图来自“AJCC Cancer Staging Manual, 8th Edition”，从中可以看出，仅有髂内淋巴结被视为直肠癌的区域淋巴结。
从以上截图中可以看出，UICC的第8版分期里直肠癌区域淋巴结与AJCC的第7版相同，未与AJCC第8版同步更新。就此问题，笔者通过电邮联系了第8版AJCC分期手册中负责结直肠癌分期的J. Milburn Jessup教授和Scott R. Steele教授，他们认为直肠癌的区域淋巴结定义目前还有争议，特别是东西方学者在这方面的认识有较多分歧。不过，负责AJCC分期手册中结直肠癌TNM分期审校的Scott R. Steele教授称他们目前使用AJCC分期手册，而非UICC的TNM分期。西方学者对直肠癌的区域淋巴结认识存在一定的转变过程，但由于西方学者的侧方淋巴结手术较少，对直肠癌侧方淋巴结比较有发言权的还是东方学者。日本大肠癌研究会对直肠癌侧方淋巴结的定义是东方学者治疗直肠癌的重要参考资料。2018年出版的第9版《大腸癌取扱い規約》中将髂总、髂内、髂外、闭孔、骶骨外侧、骶骨正中、腹主动脉分叉处等处淋巴结全部定义为侧方淋巴结。据东京大学医学院附属医院的石原聡一郎教授介绍，该更改的证据是基于Akiyoshi等人发表的文章“Akiyoshi T, Watanabe T, Miyata S, et al. Results of a Japanese nationwide multi-institutional study on lateral pelvic lymph node metastasis in low rectal cancer: is it regional or distant disease. Ann Surg, 2012,255(6):1129-34. ”。Akiyoshi等人在该研究中将仅有髂内淋巴结转移组定义为内侧LPLN组，并把髂内淋巴结以外侧方淋巴结转移的病例定义为外侧LPLN组，结果发现内侧LPLN组的预后与仅有直肠系膜内转移的N2a组相当，而外侧LPLN组与仅有直肠系膜内转移的N2b组（Akiyoshi等人的研究若将髂内淋巴结和闭孔淋巴结转移组定义为内侧LPLN组，不知道会不会得出不一样的结果？）。基于该项研究，日本大肠癌研究会对新版《大腸癌取扱い規約》进行了相应修改，且定义要清扫双侧所有侧方淋巴结才是LD3。
而在第8版《大腸癌取扱い規約》（2013 年7 月）则仅有髂内、髂外、闭孔等处淋巴结为侧方淋巴结，且由于髂内及闭孔两处淋巴结转移频率最高，第8版还规定只要清扫这两处淋巴结即为D3清扫，而侧方淋巴结以外的其他盆腔淋巴结（260/270/280）转移则被视为远处转移，但260和270两组淋巴结在UICC的TNM分期中仍被视为区域淋巴结。这点是日本分期和UICC/AJCC分期的分歧之处。或者这是导致AJCC分期和UICC分期不同的原因，AJCC分期手册的作者不认同260和270两组淋巴结为区域淋巴结。不知AJCC分期手册的作者仅将髂内淋巴结视为区域淋巴结是否也参考了Akiyoshi等人的研究。
上图为第8版《大腸癌取扱い規約》的大肠癌淋巴结编号及分站表
上面文字节选自“Watanabe T, Ishihara S, Moriya Y. Q&As on Surgery: Is Lateral Nodal Dissection Cost Effective in the Surgical Management of Rectal Cancer?[M]//Multidisciplinary Management of Rectal Cancer. Springer, Cham, 2018: 403-410.”，文中根据第8版《大腸癌取扱い規約》阐述了侧方淋巴结清扫中D3的范围。
以上两个图表为英文版的第9版《大腸癌取扱い規約》的大肠癌淋巴结编号分站表和示意图。需要注意的一点是，腹股沟淋巴结（292）在第8版中归为其他淋巴结，而在第9版中被分类为下方淋巴结，而在注释中特别强调了一下，该组淋巴结在肛管的直肠型腺癌中视为中间淋巴结，在既往版本中仅提及在肛管癌中292组淋巴结视为中间淋巴结。这提示我们对于存在腹股沟淋巴结转移的肛管的直肠型腺癌可能应积极考虑手术清扫，但手术清扫的疗效如何，还有待临床数据证实。
以上截图分别来自英文版的第9版和日文版的第7版《大腸癌取扱い規約》
AJCC与UICC就像丰田亚洲龙与雷克萨斯EX，平台相同，外观内饰各异，各取所爱吧！
