日问144：神经内科医师如何识别和诊治肺栓塞？
“ 肺栓塞的诊疗”
一、肺栓塞的概念及表现
静脉栓子经静脉系统回流到右房、右室，再进入肺动脉，进而阻塞肺动脉系统而引起的以右心功能不全为核心的一系列病理生理变化而导致的一组临床综合征。
1.1 临床表现
多无特征性。典型症状包括呼吸困难、胸痛和咯血，三者同时出现称之为“肺栓塞三联症”。
1.2 体征及辅助检查
PE的体征亦无特异性，病情严重时多表现：
烦躁不安、端坐呼吸，严重者可出现休克、四肢湿冷。
呼吸频率频快，可以出现多种房性和室性心律失常。
血压多数正常或略微升高，但应注意动态监测。
少数肺部听诊可闻及呼气相哮鸣音
肺动脉高压的征象：颈静脉怒张，肺动脉听诊区第二心音亢进（P2>A2），
动脉血气分析：
低碳酸碱血症和低氧血症
D-二聚体的特异度不高。D-二聚体阴性可基本排除急性PE，但若其阳性可启动Wells评分来判断是否需要进一步检查确诊
当临床表现和体征提示PE可能时，使用Wells评分（表1）进行评估非常有价值。
1.3 确诊方法 一般Wells评分≥2分，即中高危病人一般需要进行相应检查进行确诊。确诊方法有：
（1）CT肺动脉显影（CTPA）
（2）肺动脉造影
（3）同位素肺通气（灌注）扫描
（4）超声心动图
1.4 PE的类型 PE分为高、中和低危3种类型。
（1）高危：根据血流动力学变化，出现以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或较基础值下降幅度≥40 mmHg，持续15 min以上。但须除外新发生的心律失常、低血容量或败血症所致的血压下降。（2）中危：右心功能不全的临床表现、CT、心超或实验室检查。
（3）低危：不符合以上高危和中危标准的PE
二、肺栓塞的治疗措施
2.1 抢救措施
（1）低分子肝素（4000 U或4100 U）立即皮下注射。
（2）静脉通道的建立。
（3）心电图、血压和血氧饱和度全程监测。
（4）氧疗。
（5）搬运时注意动作轻柔。
（6）血氧饱和度和（或）血流动力学不稳定时，可尽早气管插管行有创通气。
（7）床旁心脏超声、肺部超声，迅速评估心肺情况，如果出现急性肺动脉高压、右心功能不全、肺动脉主干或右心血栓，对于诊断非常有价值。
（8）如果有创通气不能改善血氧饱和度，可以考虑立即实施静脉—静脉体外膜肺（V-VECMO）。
（9）如果有抗凝禁忌，且病情相对平稳，介入医师经验丰富时，可行肺动脉介入治疗。
（10）一般不建议对未经确诊病人进行溶栓治疗，如需进行，应请相关科室会诊后在无抗凝禁忌时实施，须特别注意出血风险评估和监测。
（11）一般不建议行心外科手术
2.2 严重并发症 治疗过程中出血等情况可导致危及生命的并发症，如出现咯血时，有可能是治疗无效时血栓负荷增加，也有可能是抗凝导致血管破裂或凝血功能异常而引起的出血。须特别注意的是，密切观察血压变化，血压下降时，可能是PE加重，也有可能是消化道或者肌肉血肿、腹腔血肿等出血性休克，其处理策略是完全不同的，有时甚至完全相反.
三、可能的心电图表现
胸前导联T波倒置
SIQIIITIII
完全性或不完全性右束支传导阻滞
aVR导联R波增高
ST段改变
肺性P波
心律失常
Brugada波样改变
正常心电图
首发 | 第67病区
作者 | Ryan Lau/刘锐
编辑 | Ryan Lau/刘锐
插图来源 | 网络
题图来源 | 网络