“ 急性缺血性脑血管如何完善影像学检查？”
一、ASI影像规范化流程
图1 急性大动脉闭塞缺血性卒中影像规范化流程（FLAIR：液体衰减反转恢复序列；SWI：磁敏感加权成像；MRP：MR灌注成像；CTP：CT灌注成像）
1．对于发病6 h内的拟采取动脉内治疗患者，在已行CTA或MRA检查明确存在大血管闭塞后，不推荐再行灌注成像（CTP或PWI）检查。2. 建议高级卒中中心采用多时相CTA扫描方式，有利于对侧支循环进行准确评价，帮助临床判断预后。（二）超时间窗、不明发病时间急性缺血性脑血管病影像检查流程1．推荐采用CTP数据重建头颅CTA，图像质量可以满足急诊对急性缺血性脑血管病的诊断需求[2]。2. 建议在CTP检查后，再进行头颈部CTA检查，或者结合临床情况直接进行DSA检查（避免遗漏颅外大血管闭塞）。
二、梗死灶评估
①豆状核模糊征：豆状核区灰质结构密度减低，边缘不清。②大脑中动脉高密度征：由于急性血栓形成，血流减慢、停滞，进而在NCCT上可见血管走行区域内密度升高（77~89 HU）③岛带征：脑岛皮层与外囊结构区分不清，正常脑岛皮层密度下降，与外囊密度相似，形成一条带状稍低密度影，称之为"岛带征"阳性。④脑实质低密度、灰白质界限消失、脑回肿胀、脑沟变浅。（2）窄窗技术的应用：推荐采用CT窄窗技术（窗宽50 HU，窗位30 HU），帮助观察急性缺血性脑血管病患者的梗死情况。DWI高信号，ADC图呈低信号，提示水分子扩散受限。（1）NCCT显示的低密度梗死或DWI显示的高信号梗死范围>1/3MCA供血区，提示为存在大面积梗死。ASPECTS评分≥7分对应于梗死体积<70>100 ml[4]。后循环早期CT评分（posterior circulation acute stroke program early CT score，pcASPECTS）：总分是10分：双侧丘脑和小脑各1分，双侧大脑后动脉供血区各1分，中脑和脑桥为2分。内径在2 mm及以上的血管划分为大血管，包括：ICA、ACA的A1段、MCA的M1和M2段、VA的V1~V4段、BA、PCA的P1段缺点在于容易将次全闭塞诊断为完全闭塞，容易对血管狭窄程度过度评估。①梗死核心区：CBV绝对值<2.0 ml/100 g，或相对CBF值<30%对侧正常脑组织CBF值；②低灌注区：Tmax>6 s，或相对MTT值>145%对侧正常脑组织MTT值。核心梗死区小（<70>1.2或1.8）且严重低灌注区（Tmax>10 s）<100 ml，提示患者适合接受动脉内治疗。（2）CTA源图像：在不具备CTP检查能力的防治卒中中心，可考虑采用CTA源图像进行缺血半暗带初步评估。有研究显示，CTA源图像低密度可能提示CBV减低①核心梗死区：ADC值<600 s/mm2的DWI高信号区域。②低灌注区：Tmax>6 s，或相对MTT值>145%对侧正常脑组织。核心梗死区小（<70>1.2或1.8）且严重低灌注区（Tmax>10 s）<100 ml，提示患者适合接受动脉内治疗。DWI-FLAIR不匹配表明患者发病时间在4.5 h之内，可以作为静脉溶栓治疗筛选指标，适用于醒后卒中患者1分，侧支血管差（闭塞区域血管充盈与对侧相比<50%）；2分：侧支血管好（闭塞区域血管充盈与对侧相比>50%）。1分：侧支血管差（闭塞区域血管充盈与对侧相比>0但≤50%）；2分：侧支血管中等（闭塞区域血管充盈与对侧相比>50%但<100%）；缺失（absent）、少于（less）、等于（equalto）、多于（more）、明显多于（exuberant）对侧半球5个等级。多时相CTA将侧支血管对比剂充盈状态与充盈时间延迟相结合0分：与对侧半球相比，缺血区域任何时相均无可见血管。1分：与对侧半球相比，缺血区域任何一个时相有血管可见。2分：与对侧半球相比，软膜血管的充盈有2个时相的延迟且充盈血管数减少，或有1个时相的延迟且部分区域无血管充盈。3分：与对侧半球相比，软膜血管的充盈有2个时相的延迟，或有1个时相的延迟，但充盈血管数显著减少。4分：与对侧半球相比，软膜血管的充盈程度正常，有1个时相的延迟。5分：与对侧半球相比，软膜血管的充盈程度正常，没有延迟。
明日预告：缺血性脑血管病一级预防影像指导规范
参考：文章来源：中华放射学杂志,2019,53(11): 916-940
