深入浅出讲伤寒第18篇：现代科学语言解读“柴胡类汤剂”
后三期发文预告： 理中丸、小建中汤、炙甘草汤。
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本系列文章用通俗易懂的现代科学语言解读中医方剂背后的机理及适用范围，帮助读者建立系统的中医思维，不同层次都能有收获及心得。为把道理讲清楚，每篇文字都会较长，适合慢慢品味。建议学习完《迈入中医之门》系列后，再进入本系列学习。
人体的太阳系统处于人体的体表，少阳系统居于体表之下，处于“半表半里”之间。阳明系统对太阳系统提供能量支持，包括人体的胃、小肠和大肠对应的经络。当外邪入侵太阳表系统导致人体散热功能失常形成内热时，病情如果没有被及时纠正，热邪很容易传递到少阳系统导致少阳病。
前两篇描述了小柴胡汤和大柴胡汤适用症状。除了上述两种情况，还存在邪气入侵太阳，将内热传递给少阳，但太阳系统的邪气依然存在情况，这种情况称作太阳和少阳兼证。人体的少阳系统包涵了足少阳胆和手少阳三焦，《黄帝内经》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，三焦系统负责人体水液在身体内大范围的调度，邪气入侵很容易导致水液在人体内调度失常而影响津液的化生，另外，太阳受邪后发汗过多很容易导致太阴虚寒，所以在生活中也常见太阳、少阳和太阴的兼证。
一. 柴胡桂枝汤
《伤寒论》第146条说：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。柴胡桂枝汤方组方是：桂枝去皮，黄芩、人参各一两半，甘草一两、炙，半夏二合半，芍药一两半。大枣六枚、擘，生姜一两半、切，柴胡四两。上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
“发热，微恶寒”是太阳表证的典型特征，外邪入侵太阳系统破坏人体的宣散功能失常出现发热怕冷。“支节烦疼”是指疼得很厉害，当风寒入表持续未解时，风寒进入肌肉皮肤影响肌肤血液流通和寒水凝结会导致四肢疼痛。“微呕”，是因为太阳和少阳受邪导致的气机上逆，“心下支结”的意思是心下的位置感觉有点顶和撑的感觉。“微呕”和“心下支结”是提示症状并不严重，这时可在小柴胡汤基础上加桂枝汤，将两个组方合在一起，外解太阳之表，同时疏导少阳系统。
柴胡桂枝汤在临床上通常也有较广的使用范围，人体的太阳表系统主管人体的宣发之气，主管人体营血在身体肌肉皮肤中的输布。少阳系统主管阳气的生发和各种调节激素的分泌。太阳系统受邪，很容易导致人体出现周身肌肉酸痛、身体沉重，少阳系统同时受邪很容易导致人体的阳气生发不足出现情绪抑郁等。少阳胆系统与人体消化系统密切相关，对消化系统起着调节和促进作用，少阳系统的“疏导”机制失常，可以引发肝、胆、胰、胃、肠、胰脏等脏腑的系统性失调。
归纳一下，柴胡桂枝汤有几个方面的延伸使用：
- 人体浅层的肌肉酸痛、疼痛，风湿等疾病。常见太阳宣发不足，营血失养导致疼痛在肌肉皮肤内居无定所的疼痛。妇女更年期激素分泌萎缩，营血的制造和分泌会突然衰减，很容易发生全身肌肉酸痛、少阳的阳气宣发不足伴随的情绪焦虑和烦躁。柴胡桂枝汤中桂枝汤部分可以调和营卫，滋补人体的营血和卫气，解除肌肉皮肤的酸痛，其中的小柴胡汤部分可以疏导少阳系统，增强人体阳气的生发并疏导焦虑情绪。
但需要鉴别的是：桂枝柴胡汤依然属于消耗人体正气的组方，人体的太阳和少阴互为表里，太阳系统能否正常发挥功能与少阴和太阴的支持相关，如果已经出现太阴和少阴精气不足，长时间宣发太阳并不足以解决实质性问题。少阳与厥阴互为表里，疏导少阳和生发阳气的过程中会消耗厥阴系统的血气。元明很多医学家说“柴胡劫肝阴”有其深刻的道理，从能量守恒和阴阳互根的道理来看，柴胡升举和疏导少阳之气所消耗的正是厥阴肝系统的血气。现代社会中很多疾病的本质是三阴系统的精气不足导致的“虚损”，当三阴系统为三阳系统供应不足时，三阳系统长时间可能出于“低效能”的“虚”态，虚损状态会导致外邪很容易入侵太阳和少阳出现的“虚加实”证。虽然桂枝柴胡汤有一定的滋补作用，但总体上还是以祛邪为主和调节阳气宣发的组方，会消耗太阴、少阴和厥阴的精气。在使用上应遵从仲景“先里后表”原则，不可过分使用消耗正气。
2. 情绪类疾病。胆囊和胆系统的生理功能有四个方面：分别是贮藏胆汁、主管人体情志上的疏泄和疏导、负责决断、人体“相火”的运转。从阴阳的角度来看，人体阳主动，阴主静。身体内如果阳气生发不足，人就好静而不好动。如果阴气不足，形成内热时就好动。
人体的少阳系统主管阳气的生发，是阳气发展壮大的初步阶段。太阳系统主管人体阳气的宣发，是阳气最旺盛的阶段。如果少阳系统受邪，人体生发疏导的机制就会受阻，激素分泌不足，很容易导致“生闷气”，情绪瘀堵不通、焦虑抑郁等状况。太阳系统主管人体大气的宣发，太阳系统受邪宣发无力在情志上会导致恐惧、胆小等心理疾病。肺是太阳系统的组成部分，太阳受邪宣发肃降无力在情志上也会导致患得患失，做事情缺乏魄力和决断力，产生“放不下”等心理疾病。
如果少阳系统生发无力、太阳系统宣发存在障碍，有时也可能出现郁结导致的内热，内热积聚刺激激素分泌过于旺盛，出现甲亢、产生焦躁和狂躁，情绪高涨，盲目乐观，失眠而少睡等症状。经常还会出现焦虑与狂躁交替出现的症状。
使用柴胡桂枝汤可疏导少阳加强阳气的生发，“打开”太阳加强宣发力量，对很多情绪类疾病有较好的调节和改善作用。
3. 肝胆类疾病。柴胡桂枝汤具有调和营卫，疏通少阳和改善厥阴功能的特点。对一些慢性的肝炎、胆囊炎、胆囊息肉等疾病有一定的治疗和调节作用。辩证的要点要遵从仲景“先里后表”的原则。对于“正虚”导致的“邪盛”，治疗时应考虑补益正气为主。
二．柴胡桂枝干姜汤
《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”柴胡桂枝干姜汤方：柴胡半斤，桂枝三两、去皮，干姜三两，栝蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两、熬，炙甘草二两。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出，便愈。
本条文的辩证要点在于：通过发汗和“复下”的方式很容易导致人体津液和阳气受到损伤。太阳、少阳和太阴三大系统均受到了损伤，人体的阳气和津液的调度失常时就会出现小便不利和口渴的症状。组方中的干姜和天花粉的组合的目的用来温暖脾胃和滋养津液，起了温养滋养太阴的作用。牡蛎具有咸寒软坚的作用，能祛除肝胆气机的凝结和肝胆的痞硬，解除“胸胁满微结”的症状。
- 桂枝柴胡桂枝汤也具有较广的治疗范围，尤其是伤寒感冒持续很多天，出现往来寒热，间歇式发热，呕吐伴随腹泻的状况。
- 慢性病常见慢性肝炎、胆囊性疾病，伴随口苦、咽干、肝胆热结造成的小便发黄，口渴、肚子发胀，大便拉稀等症状。可以考虑使用到柴胡桂枝干姜汤，既可以清解少阳的郁热，又可以温暖中焦的脾胃之寒，尤其是治疗肝炎病的大便不调、下腹腹胀有比较显著的效果。
- 桂枝柴胡干姜汤对很多寒性疟疾也有较好的治疗作用。疟疾病的特点是发冷发烧，定时发作，如果出现以受寒为特点的疟疾病，柴胡桂枝干姜汤通常也有比较好的疗效。
- 对于肝胆气机疏导不利，热结肝胆或者因为酒瘾造成的肝区疼痛，伴随习惯性便稀，桂枝柴胡干姜汤可疏导肝胆，清除冲击肝区的湿热，并健脾调节津液的化生。
仲景在描述柴胡桂枝汤服用后提到“初服微烦，复服汗出便愈”，吃了药刚开始会心里发烦，发烦以后汗出病愈。这是因为邪气郁结人体肝胆，导致气津两伤，服用了柴胡姜桂汤以后，正邪斗争在少阳系统时会感到微烦，如果出汗表明阴阳自调，病会好。
三．四逆散
四逆散出现在《伤寒论》的少阴篇第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散方：炙甘草，枳实破、水渍炙干，柴胡、芍药。
人体的少阴系统是人体阳气来源的根本，四肢通于天气到达人体的最末梢，是反映阳气是否充足的一个最灵敏的、最直接的部位。少阴的阳气必须要达于四肢以覆盖人体的所有区域。“少阴病，四逆”，是指四肢厥冷。这种四肢厥逆不是腹泻、脉微欲绝人体阴阳二气不足阴寒导致的，也不是烦渴、大便秘结、腹满疼痛热结阳明让气机不能流通导致的。少阴的阳气不能通达到四肢的第三种情况是由于气血的壅遏、抑制，即阳气流通的道路被瘀堵，这时采用四逆散的治疗思路。
少阳系统本身主管阳气的生发，四逆散方中，柴胡是用来疏导少阳疏通阳气生发的道路，芍药可以起到疏肝益血的效果，有助于通过加强静脉回收的力量改善肝系统疏导厥阴阳气的通畅。柴胡的升和冲的力量与芍药回收和降的力量形成阴阳组合，可有效加强肝胆的疏通力量，芍药的补益和柴胡的消耗也形成了一对阴阳滋补关系。芍药和柴胡组合定位的作用将枳实引入肝胆系统，可疏通导致肝胆道路不通的实滞。
四逆散常用于人体的阳气生发“道路”不通畅所导致的四肢厥冷。另外，有些人之所以容易生气与肝胆的气机不通畅有很大关系，因为肝胆气机不通，所以很容易郁结化火，形成能量积蓄。积蓄的能量通过“发怒”的方式进行释放，而发怒会导致气机在人体内向上“乱窜”更加郁结不通，所以生活中常见大怒会导致手脚冰凉。
四逆散的机理为调节肝胆和疏通肝胆气提供更广阔的治疗思路。比如，将四逆散和当归芍药散组合使用，将滋补肝血和疏导肝气的功能结合起来，可以有效改善肝胆功能并滋养肝胆。
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