经方学习案例 林佳明
经方学习案例
一、改变传统思维，认真辩证治疗疾病
案例一、牙痛
女，牙痛，服用消炎药还是好转不明显，牙龈红肿疼痛，恶心呕吐，咽喉红，失眠难以入睡，小便黄，舌是胖大的，脉沉细无力。这个不是真的上火，是虚火。高血压，牙疼，躺下就疼，比较典型的虚火上炎，不在其位。
六经辨证：太阴阳明合病。
病位：里。
病性：里虚，里热。
辨方证：四逆汤，封髓丹，生三石
拟方：蒸附子15g，干姜15g，炙甘草30g，生龙牡30g，黄柏10g，砂仁15g，牛膝20g，半夏15g，细辛10g
三剂药治疗后好了。
案例二，失眠
失眠是否一定要加酸枣仁，酸枣仁，伯子仁，夜交藤安神药？不一定！
如一失眠的患者，口干口苦，心烦，便干结的，用大柴胡汤，失眠有明显的改善，没有用到所谓的安神药。
失眠，伴有鼻窦炎的患者，鼻塞，流脓鼻涕，以前会忽略这些患者不是以主诉来就诊的症状，而针对症状用了桔梗甘草汤，千金苇茎汤，失眠好了，也用过小青龙汤治疗失眠好的，六经辨证的思维，丰富了治疗失眠的思路，也是取得了更好的临床疗效，不在盯着局部的症状，而是着眼于全局。
有类患者，四逆，手脚冷，大便稀，但是心烦，焦虑，口干口渴，以前按照厥阴来治疗，如运用柴桂姜，乌梅丸，等效果不是很好。
这类情志之火，不是真正的热，不是实火，失眠又有阳不入阴的核心，如何把这阳亢引下来入阴，能寐，运用温潜的思路，采用小剂四逆。附子，干姜，炙甘草比例应该根据个人具体情况来运用，如脉，舌，个人是否容易上火，体质等因素来确定，但用的不会特别大的剂量，小剂量的附子较好。这里重点要用龙骨，牡蛎，琥珀等这类具有潜降安神的药物，三者之间的剂量也是根据每个人不同运用，每个人的配比不同，疗效差别还是比较大，如有水饮，还是要治疗水饮，有少阳证，就合上四逆散。
案例三、心悸
临床上经常会遇见一类心悸的患者，心慌心悸，经过治疗后症状缓解不明显，有时，会被当做冠心病治疗，效果也不甚明显。
有位女患者感冒后会出现心悸，想按住的感觉，其他也没有特别的不舒服，失眠，难以入睡，舌是淡胖的，苔是白的，脉沉细无力。
给他她开了桂枝甘草汤，就是两味药，桂枝24g，甘草12g，服用后改善比较明显，二诊有失眠，难以入睡，又给她加了龙骨30g，牡蛎30g，形成了桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
三次心悸心慌，就基本没有发作了。
感冒的时候，经常会用感冒药物或是汗蒸等来发汗，发汗过多，夺血，血不能养心，就如同《伤寒论》第64条：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。
桂枝适用于不论是汗、下、吐等各种误治造成的津液大伤，气上冲是重要的特征。
一些人误认为桂枝辛温发汗，津伤后出现阴虚证，则不能再用桂枝，因而不会用桂枝，甚则不能真正理解《伤寒论》。
这首方子，从六经层面来说，属于太阳病，本方证的辨证要点：心下悸欲得按而无里实证者，水饮心悸的厉害，平时会加上茯苓。
案例四、桂二越婢一汤治疗咳嗽，一剂知，二剂已，效如桴鼓。
小男孩咳嗽
刻诊：鼻塞，流涕，咳嗽，咳痰，烦躁，夜间睡不安稳，舌红苔白，脉浮，苔是黄的。
六经辨证:太阳阳明合病。
病位:表，里。
病性:表虚，里热。
辨方证:桂二加越婢一汤。
拟方:桂枝(去皮)6g，芍药4g，麻黄4g，甘草(炙)各4g，大枣(擘)3枚，生姜6g，石膏15g
两剂即好了。
桂枝二越婢一汤的理解，此方出自《伤寒论》27条：
太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。
本方为桂枝汤与越婢汤的合方组成为：桂枝 芍药 甘草 麻黄各十八銖 生姜一两三銖 大枣四枚 石膏二十四銖(六銖=一分 四分=一两)。
此方为临床用来治疗外感发热的一首退热神方，证属太阳阳明合病，但临床所用医家寥寥无几，实在可惜。
此条条文所述，历代医家争论纷繁，主要针对“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”的理解，意见不一，并且对本条所述疾病的病位、病因病机、条文顺序等争议很大。
因而临床上对本条文的应用并不广泛，很多医家的医案中都难于找到运用该方的踪影，远没有第23条的桂枝麻黄各半汤影响深远。
在学习伤寒论中发现了该方独特的剂量特点，十分赞同医圣原文所述，并积极运用于临床，尤为小儿外感热病的治疗，取得显著疗效，由此更说明了医圣原文所述的合理性，以及经方的强大威力-----效如桴鼓。
现就该条文的研究概况从理论研究至临床运用综述如下。
桂枝二越婢一汤证属太阳病，病位仍在表，可以是初感外邪，亦可以是用药后的坏病，总之，病人体质已处于气阳不足，津液亏虚的状态，但表邪仍不解，郁而为热，热多寒少，因而不可发汗，只宜宣通并清郁热，以桂枝二越婢一汤达到这样的目的。
尽管对该条文的理解没有获得统一认知，临床中不少医者仍在不断实践中，并获得良效，但均为个案的报道，离广泛应用还很远。
因此，在学习和临床运用过程中，我们要理解这首方所治疾病的体质特点、病机特点，用药特点，临床中才能灵活运用，获得满意疗效，并以临床疗效来再次证明该条文的真正含义，而不是要改变条文来适应我们自己的认知。
那么平时桂枝二越婢一我们怎么样用呢？
我总结了那么几点啊:
第一点是平素气弱，阳虚的小孩发热。
这时我就直接用，而且平素气弱阳虚的小孩发热了，看他的舌象，舌是偏淡的，舌苔是白的，然后脉是比较弱的，摸上去不是很数。
浮数也可以用啊，脉比较弱也可以用，但是我们要排除少阳证，典型的阳明证，还有阴症啊。
第二点呢，就是比如说高热了很多天。发热了好多天呢，发汗了很多，也就是吃了很多退烧药，伤了阳气，脉已经变弱了，但是还是有太阳表证的表现，还是有发热，恶寒热度很少，脉是比较弱的，这样的一个表现的时候我们也可以用。
第三点，就是小孩子咳嗽了好久都没好，就是已经有了痰饮留伏的一个表现了，因为小孩子肺脾肾都是比较虚的，所以他外感以后很容易生痰生饮，然后形成伏痰留饮的，所以他咳嗽会好久都不好，然后又发热了，又外感啦，又发热流清鼻涕，这个时候呢，我就会用小青龙汤加石膏加生姜，以桂二越一汤的方义来治疗。
然后呢，就是太阳表证多5天，也没有传遍，比如说还流清涕，恶寒发热都很少，大小便正常，除外了少阳纯阳明证，还有三阴证，这些鉴别诊断以后，我们就可以运用这一个桂二越婢一汤来治疗。
那么运用这个方的一个具体的药量怎么用呢？
我一般是用原方，用量是用原方的一个比例的，用这个方的比例里面生姜是最多，是生姜比石膏多二铢，石膏是第二多，如果是用在成人身上的话，用原方原量，我认为是可以的，但是小孩子呢，是热多寒少，而且吃不了辣的。
很多小孩特别怕吃生姜，所以我就改为石膏多于生姜，石膏一般会比生姜多五克，而且我用的石膏量并不是很多，比如说15克左右啊就可以了，然后生姜就会用到十克这样子。
另外我还会加一些，如果热比较多的话，会加葛根、芦根、白茅根，这个是没有什么味道的药啊，都比较好吃的药，另外呢，如果是认为里气比较足啊，舌苔比较厚，大便又不通畅，那么我会加陈皮竹茹蚕沙，这些药也是没有什么大的味道的，小孩比较容易接受的。
这个药的用法我基本上就是这样子用的，用上去以后一般一副药都能够退烧，那有些呢，在下面治了好久，有些输液好久，那可能会吃多几副，比如说三四副啊，也是有的，只要没有其他的病症都可以继续用，因为我们用量也不是很多，一般我用桂枝麻黄芍药就是用五克，比如三岁到五岁的都是用五克，三岁以下可能就会少一点点啊，也都可以用到五克左右的。
那么这个方的应用我就分享到这里了，然后只提醒大家一点的，就是我也会用到小青龙汤加减，这是我进一步的引申的应用，那么通过这样应用以后，无论是小孩的咳嗽还是发热都很快的缓解过来，效果也特别好，所以大家也可以这样子来用。
今天的案例，值得大家好好的总结，其实，不单儿科，成人也有很好的效果。
案例五、兼解读桂枝去桂枝加茯苓白术汤
女，感冒后，出现头晕，主要以晕沉感为主，没有天晕地转，没有恶心呕吐，无麻木，无咳嗽、咳痰，因为服用感冒药后还有轻微的鼻塞，流鼻涕，不脓，晚上夜尿三次，睡眠不好，易醒，舌是水滑的，脉眩细。
六经辨证:太阳太阴合病。
方证:桂枝去桂加茯苓白术汤。
拟方:赤芍10g，甘草6g，生姜15g，茯苓30g，白术30g，大枣10g
患者服用后5剂后，头晕，鼻塞症状都没有了，主要是晚上夜尿也只有一次。
这次我第一次用这首方子来治疗头晕，以前会用苓桂术甘汤。
桂枝去桂枝加茯苓白术汤，苓桂术甘汤，从六经归属来说，都是太阳太阴合病，都是治疗外邪里饮的一首方子。
两者细微之间的差别，在哪里？
都用了茯苓，白术，利饮，仔细看看，不同的是解表药物使用的不同。
一个是生姜，一个是桂枝，从冯老的解读里，可以感受到其中的细微的美妙:
仲景解表发汗，除用麻黄、桂枝、葱白、葛根、蜀椒外，还用了生姜，如真武汤、白术附子汤等。
桂枝去桂加茯苓白术汤亦是用生姜来解表的，这一条应 与第82条对比看。
这两条都是讲的太阳病，但不是单纯的太阳病，而是外邪内饮的太阳病，只用发汗药，其表是不能解的，只会造成津液伤耗，津伤重者，有可变为少阴太阴合病的真武汤方证。
真武汤方证和桂枝去桂加茯苓白术汤方证，都是由外邪内饮的太阳病变化来，即本是外邪内饮的太阳病，服桂枝汤或下之，其变证可有二:
其中津伤重而陷于少阴，则须真武汤解表利饮，因津虚甚，故不能用桂枝发汗，而只能用生姜发汗，又因陷于阴证，故还必伍以附子温阳发汗。
另一一种情况是，本来是外邪内饮的太阳病,用桂枝汤发汗、或用下法等错误的治疗，病当然不愈，“仍头项强痛、翕翕发热、无汗”是表不解的表现。
文中前已明示“服桂枝汤或下之”,津液大伤，但津伤不如真武汤方证严重，未陷于阴证，未变成真武汤方证，而变为桂枝去桂加茯苓白术汤方证，虽未陷于少阴，但绝不能再用桂枝发汗了，只能用生姜微发汗解表，去桂枝是正确之举。
原来就是桂枝解表，生姜解表区别，再结合82条，20条，来反复读，就会更有不同的收获，此患者也是运用其他解表方法后，表并没有解，因为里有水饮，水饮上冲得厉害而头晕，夜尿多提示水饮邪正交挣邪欲从小便而解，这时假如不从六经来问诊的话，患者会认为轻微鼻塞流涕不碍事，但对于我们来说，确是一个极其重要的信息，这个轻证的表，虽然患者没有用桂枝汤或是下法，但也是反复用了感冒药，好的体质还甚虚衰，没有陷入少阴，患者以头晕为主证，通过化水饮轻微的解表而得以解决。
在回过来28条，再次体会，这样的精妙绝伦的讲述:
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓，白术。
敲重点:煎煮方法后，小便利则愈。
辨证要点:太阳太阴合病，外邪里饮，表未解而水饮内停，临床中常见各种急慢性疾病，荨麻疹，头晕，头痛，失眠，咳嗽，鼻炎（特别是鼻炎，大家可以临床中运用，当然是要按照六经辨证的）。
苓桂术甘汤:外邪里面饮头晕目眩，短气，小便不利气上冲。
桂枝去桂枝加茯苓白术汤解表的是生姜，苓桂术甘汤解表的是桂枝，那么两方之间的不同就是体现在两味药证的不同，苓桂术甘汤桂枝不单解外，还有降冲逆作用，临床中我体会，没有气上冲的头晕/眩晕就没有那么好的效果。
不能忽略表证辨证眼目
案例六、女性，40岁，头晕2个月就诊。
2个月前感冒后出现头晕，无恶心呕吐，无肢体偏瘫，在门诊反复输液治疗，症状未见好转。
头晕，头重，以左侧为主，伴有耳鸣，汗出恶风，口干口不苦，时有胸闷，胸胁胀闷，不想吃东西，没有胃口，无四肢冰冷，无腹痛腹泻。二便正常。面色稍白，身材中等。舌淡润，苔白，脉细。
病位:表，半表半里。
病性:表虚，阳。
六经辨证：太阳少阳合病夹饮，水饮上犯，清阳不能升。
拟方：柴胡桂枝汤加苓桂术甘汤
柴胡12g，黄芩10g，半夏10g，党参10g，生姜10g，大枣10g，甘草6g，桂枝10g，白芍10g，茯苓15g，白术20g
四剂，水煎服，日一剂。
结果：患者服用四剂后汗出、恶风好转，头晕减轻，饮食好转，自觉头重耳鸣，予苓桂术甘汤善后。
表里同病，有饮的同时如何处理？
在门诊及病房里面，很多内科杂病夹有表证未解的表现，反复的治疗没有得到很大的改善，有些患者来就诊时以失眠，眩晕，头痛，皮肤瘙痒，抑郁等为主诉，并不会述说自己有表的症候，这时应该在问诊的时候，加以注意，有些患者强调了我有鼻炎，鼻塞流涕，怕冷恶风等证，医生可能觉得与此次就诊关系不大而忽略了一些辨证重要的眼目，临床很多杂病是表没有解，形成了伏邪，层层递进，形成了邪伏三阴，时间久了治疗起来非常的棘手及麻烦，比如尿毒症，肿瘤，颅内感染，痛风等，在扶正透表的过程会出现很多症状，在用麻附辛、人参败毒散等托透的时候，痛风的症状会加重，牛皮癣也会增加。
一部分患者头晕/眩晕由于感冒后休息不好而诱发耳石症、梅尼埃病，往往经过手法复位，改善内耳循环治疗后症状没有缓解，越输液就越难受，形成了眩晕/头晕反复发作，因为害怕头晕发作而内心焦虑，去做检查核磁等确实没有器质性病变，这时就会形成焦虑与眩晕/头晕的恶性循环，中医治疗确有独到的优势，有表要解表，有水饮的要同时利饮，那么治疗起来效果就非常好，门诊中有很多反复眩晕/头晕发作的，反复治疗不好，看后，却能3-5剂就能明显改善或是没有症状，有个外地患者，经过一次治疗就没有症状，但是远期效果还是需要观察，昨天她还来复诊，整个精神状态非常好。
眩晕/头晕，按照六经辨证思维，根据症状反应，先辨六经，辨三毒，辨方证。
不要以西医的诊断来辨证，如看到这个头颅CT，是小脑出血。
就按照出血思路来辨证，从临床来看，这是不可取的，有问题的。脑梗的患者，有表证，根据症状反应，还得从表来治。不能忽略表证辨证眼目！！！
3剂麻黄连翘赤小豆汤治疗全身皮疹瘙痒
案例七、男，全身皮疹，瘙痒3天，患者输液后出现全身皮疹，瘙痒，小点点，不成团块，分布在身体各个部位都有，无鼻塞流涕，汗出，口干口苦，胃胀，纳可，大便正常，因身痒而难以入睡，左脉，浮，沉细，细弱，右脉，沉细，细弱，细弱，舌尖红苔黄厚腻。
六经辨证：
病位：在表，里。
病性：表热，里虚。
辨方证：麻黄连翘赤小豆汤加减。
拟方：
桑白皮10g，荆芥10g，防风10g，连翘15g，赤小豆 15g，当归15g，红枣10g，蒺藜 10g，徐长卿15g，蝉蜕10g，地肤子10g，茯苓 20g
中药3付，每天一剂，水煎,口服。
患者今天复诊说已经不痒了，无皮疹，无口干口苦，胃胀也没有了，要求进行调理脾胃，开了陈夏六君子。
患者皮肤瘙痒，皮疹，脉浮，考虑还是有表证，舌红苔黄，有热，选了麻黄连翘赤小豆汤，因为有汗，考虑了很久，去了麻黄，加了荆芥防风加强解表，口干口苦，没有考虑少阳，只有孤证，脉也不支持，我想看看服药后的反应，里虚只要还是有水饮，加了赤小豆，当归，茯苓，其他的都是对症治疗的药物，徐长卿，蝉蜕，地肤子，今天复诊的时候，没有想到皮疹、瘙痒都没有了，口干口苦也是没有了，体会就是，无论大专家怎么说，都是要自己细细临床，体会，实践，详细的问诊，详细的四诊资料，都是需要自己的仔细的收集，并记录，每个个体都是不同的，兼证的处理上，可以先3付药看看，表解了还有没有症候反应，二诊在症候反应上再辨六经，辨方证，中医的生命力在临床。
肝炎患者顽固失眠
案例八、治疗一乙肝失眠的患者，顽固性失眠，用过很多方子都不效，柴胡加龙骨牡蛎汤，柴胡桂枝汤，温胆汤等都没有效果，想起朱老的半夏枯草煎，服用7天后来复诊既然有效。
生半夏，夏枯草，薏仁，珍珠母。
有交通阴阳，清郁安眠作用。
按:《本草经读》谓:“半夏味辛，辛能泄散，而多涎甚滑，则又 速降。”半夏之长，全在“开、宣、降、 滑”四字，故凡杂病中因胃失和降，气机逆乱，阴阳失调导致失眠者，用半夏枯草汤化裁均能取效。
夏枯草质轻性浮，清轻走气之品，有养阴疏肝，散结解郁之功。
半夏枯草为对，既取“降其气即所以敛其阳”之理，又取二药和阳养阴，均奏治不寐之功。
加惹苡仁助半夏和胃除痰，胃和则心神安，珍珠母平肝潜阳，定惊。
国医大师朱良春半夏枯草煎用药经验分享
【组成】姜旱半夏12克，夏枯草12克，薏苡仁60克(代秫米)，珍珠母30克。
【用法】水煎服，每日1 剂。加减法：肝血不足者，加当归、白芍、丹参;心阴不足者，加柏子仁、麦冬、琥珀末(分吞);心气虚者，加大剂量党参;有痰热者，加黄连。脾肾阳虚，健忘头晕，肢倦纳差，或兼夹阳痿者，加大蜈蚣2 条，鸡血藤45 克，颇能提高疗效。手足多汗或彻夜不寐者，可配合脚踏豆按摩法。
【功用】交通阴阳，清郁安眠。
【主治】治慢性肝炎不寐。治疗顽固性失眠，尤其是慢性肝炎不愈，或误治或久服西药致长期失眠者疗效颇著。
【方义】朱老运用半夏治不寐，是受到《灵枢· 邪客篇》用半夏汤治“目不瞑”的启示。凡胃中有邪，阳跷脉盛，卫气行于阳而不交于阴者，此汤诚有佳效，是其有交通阴阳之功的明验。后世医家演绎经旨，治不寐用半夏汤化裁，因而奏
效者不知凡几，如《医学秘旨》载一不寐患者，心肾兼补之药遍尝无效，后诊其为“阴阳违和，二气不交”，以半夏、夏枯草各10克浓煎服之，即得安睡。“盖半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，是阴阳配合之妙也”。夏枯草既能补养厥阴血脉，又能清泄郁火，则《秘旨》此方之适应证，当是郁火内扰、阳不交阴之候也。朱老盛赞此方配伍之佳，并谓：“若加珍珠母30克入肝安魂，则立意更为周匝，并可引用之治疗多种肝病所致之顽固失眠。”
按：《本草经读》谓：“半夏味辛，辛能泄散，而多涎甚滑，则又速降。”半夏之长，全在“开、宣、降、滑”四字，故凡杂病中因胃失和降，气机逆乱，阴阳失调导致失眠者，用半夏枯草汤化裁均能取效。夏枯草质轻性浮，清轻走气之品，有养阴疏肝，散结解郁之功。半夏枯草为对，既取“降其气即所以敛其阳”之理，又取二药和阳养阴，均奏治不寐之功。加薏苡仁助半夏和胃除痰，胃和则心神安。珍珠母平肝潜阳，定惊，且有滋肝阴、清肝火之功。本案中加丹参清心除烦，养血安神;柏子仁、百合育阴安神，又取琥珀末镇静安神之功，诸药合参，故收效甚捷。
【病案】潘姓，男，42岁，工人。慢性肝炎已延三载，肝功能不正常，经常通宵难以交睫，眠亦多梦纷纭，周身乏力，焦躁不安，右胁隐痛，口苦而干，小溲色黄，舌尖红、苔薄黄，脉弦微数，迭进养血安神之品乏效。此厥阴郁热深藏，肝阴受戕，魂不守舍使然也。亟宜清肝宁神，交通阴阳。
遂予：法半夏、夏枯草、柏子仁、丹参各12克，珍珠母30克(先煎)，琥珀末2.5克(吞)，川百合20克。
连进5剂，夜能入寐，口苦、胁痛诸恙均减。仍予原方出入，共服20余剂，夜能酣寐，诸恙均释，复查肝功能已正常。
中风六经辨证思考与分析
案例一、患者主要表现为左侧肢体乏力，口干口苦，两侧胸胁苦满，没有胃口，大便三天一次，舌暗，左下腹压痛明显，舌下静脉曲张，脉弦涩。
六经辨证思路分析:
病位:半表半里，里。
病性:阳证，热证，夹瘀。
辨方证:大柴胡汤，桂枝茯苓丸。
拟方:
柴胡15g，黄芩15g，半夏12g，白芍12g，生姜10g，大枣10g，甘草10g，大黄6g后下，枳实10g，桂枝10g，茯苓12g，丹皮10g，桃仁10g，赤芍15g，止痉散（冲服)，7剂，日一剂，水煎服，一天三次。
5月17日二诊:患者诉左侧肢体乏力好转，口干口苦减轻，同时能够进食稀饭，大便两天一次，舌脉同前，加守上方，去大黄，加生白术45g，考虑是患者的便秘津虚血少，目的是通过生白术生津液通便的作用。
对于津虚水少于肠道的便秘有了进一步认识，更是对生白术的作用有了更好的理解，患者体内津液并不少，他的头晕失眠我考虑的太阴水饮上逆于清窍，冲于心而心神不宁引起，和解少阳温太阴水饮后，水饮代谢恢复正常，肠道津液潤泽于下，也不冲逆了，大便就正常了。
（复习文案:）
应用生白术通便渊源
最早运用生白术通便的医家当属张仲景，如《伤寒论》第174条云：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”，且白术用量为四两，为《伤寒论》含有白术的十首方剂中最大用量，根据张仲景的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”原则，这充分体现了白术具有通便作用。
那么，这里所用的白术是否为现代的生白术?据有关医籍记载，白术炮制的使用，约从唐宋开始，故原方白术未注明用法，当属生用无疑。
此后医家鲜有运用或文献记载，俟到1978年北京名老中医魏龙骧的《白术通便秘》一文在《新医药学杂志》刊登后，才引起众医重视，效仿运用。
其后又有临床运用经验陆续报道，如国医大师王绵之及曹志群等教授运用白术调肠通便皆得心应手，效如桴鼓。
作用机理探析
历代医家对生白术的认识：
生白术，苦甘温，功以燥湿利水见长，怎么又具良好的通便功能呢?
历代医家有如下认识，可供现代医者参考。
《本草求真》谓之：“既能燥湿实脾，复能缓脾生津。且性最温，服之能以健脾消谷，为脾脏补气第一药也。”
《医学启源》载白术：“除湿益燥，和中益气”，“和胃、生津液”。
陈修园的《神农本草经续》谓：“白术之功在燥，而其所以妙处在于多脂。”《本草正义》记载其“能振动脾阳，而又疏通经络，然又最富脂膏，虽苦温能燥，而亦滋津液，且以气胜者流行迅利，本能致津液通气也”。
《本草崇原》亦谓：“白术气味甘温，质多脂液，乃调和脾土之药也……白术作煎饵，则燥而能润，温而能和，此先圣教人之苦心，学者所当体会也。”
《本草通玄》则云：“补脾胃之药，更无出其右者，土旺则清气若升，而精微上逢；浊气苦降，而糟粕下输。”
《本经逢原》亦认为“白术甘温味厚，阳中之阴，可升可降，入脾、胃二经……补脾胃药以之为君，脾土旺则清气升而精微上，浊气降而糟粕输”。
由上不难看出生白术既健脾益气、升清降浊、滋生津液、不通便而便自通，又质润多脂，无伤阴之弊，故为通便之良药。
生白术通便的药证及用量
生白术具有通便作用，并非适合一切便秘之症，笔者根据生白术的性味、功效特点，认为其只适应气虚便秘或脾虚湿阻、腑气不通之便秘。
此仲景在《伤寒论》中已有列举。如上第174条载。
不难看出，桂枝附子汤所治之证为风湿留着肌肉证，若风祛湿存，且大便干结，小便通利者，则无需桂枝通阳化气、达表祛风，而加白术健脾燥湿，使脾运化水湿功能恢复正常，外合附子除湿止痛，内则升清为胃行其津液，加之生白术有质润多脂之特性，故湿祛津达，肠道自润，其便自通。
由此认为，生白术通便之关键，在于能使脾运水湿的功能恢复正常，能为胃行津达液，再加其自身质润多脂，虽苦温但不伤津耗液。
关于生白术通便时剂量问题，现大多趋于重用，如魏龙骧老中医的经验是少则一二两，重则四五两。《百味草药妙方》及《常见中药效验新用》皆载生白术通便时的量为30～60g。
临床应用
根据生白术的药性特点，在汲取前人经验的基础上，自拟健脾通便汤治疗气虚便秘和脾虚湿阻之便秘，临床获效较为满意，现介绍如下，以供参考。
组成：生白术30～60g，炒枳壳15～30g，荷叶10g，冬瓜子15～30g。用法：日1剂，水煎分早晚空腹服。
功效：健脾升清，降浊通便。
方解：方中以生白术健脾益气，燥湿通便；配炒枳壳宽肠下气，伍荷叶升举清阳、兼可利水，二者相伍有欲降先升之理，又合中焦脾升胃降之机；佐冬瓜子清利肠中积蕴之湿热。诸药相合，共奏健脾助运、降浊通便之功。
加减：若舌苔厚腻者，加炒莱菔子以消积导滞；
若大便不干，但无力排便者，加黄芪以补益中气；
对部分顽固性便秘者，可“对症”试用本方。
总之，运用白术通便，一要生用，二要重用，三要辨证而用，四要对部分顽固性便秘“对症”试用。
患者大便通了后，每天有一次大便，腑气通，升降恢复正常，清窍得以濡养，后期予补阳还五汤，肢体乏力，重用黄芪120g而肢体基本恢复正常。
六腑以通以降为顺，六腑不通，五脏不平，在临床运用这个理论广泛运用于临床，取得良好地效果。
1、左侧肢体乏力案
女，76岁，2017年12月突发左侧肢体乏力，诊断为脑梗死，在当地治疗14天后，症状未见好转，家属因为经济困难而出院，经人介绍而来就诊。
左侧肢体偏瘫，恶心欲吐，大便5天未解，肌力2级，脾气急躁易怒，舌红苔黄，脉象弦滑有力。血压182/90mmhg
辩六经：少阳阳明合病夹痰热内扰
辩方证：大柴胡汤合黄连解毒汤、小陷胸汤
柴胡18g，黄芩25g，半夏15g，大黄12g后下，枳实20g，芒硝 (冲) 10g，黄连10g，全瓜蒌20g，栀子12g，白芍 30g，甘草6g
5剂，日一剂，水煎服。
二诊：
患者大便4次，不成形，不是水样便，血压160/85mmhg，头晕恶心减轻，脾气烦躁，失眠难入睡，肌力无改变。加龙骨、牡蛎30g。
三诊：患者入睡好转，大便烂，情绪好转，去芒硝、大黄，后予柴胡加龙骨牡蛎汤、温胆汤、化痰通络汤治疗1月余而肌力渐渐恢复。
此患者诊断为脑梗，抓住患者中风后腑气不通的临床特点，虽然是76岁，有实证，大胆采用通腑思路来治疗，三诊后中病既止，后而取得良好地效果。
2、大面积脑梗案
男，50岁，突发意识障碍2小时，在当地溶栓、抗血小板聚集、降脂稳斑等治疗，CT提示大面积脑梗，予气管切开后转入我科。
患者处于浅昏迷状态，不省人事，痰鸣明显，大便1周未行，舌暗红苔黄腻，脉滑数。
六经辨证：阳明太阴合病，夹痰夹瘀，俯气不通，血络阻滞、瘀闭清窍。
拟方：桃核承气汤合温胆汤
大黄10g，芒硝(冲) 10g，半夏15g，桃仁12g，陈皮10g ，茯苓 15g，枳实10g，竹茹20g，钩藤20g，甘草6g ，鲜竹沥水30ml（冲）
患者泻下大量粪便，第三天神志转清，后继续予指迷茯苓丸、温胆汤等辨证治疗，后患者顺利封管出院。
指迷茯苓丸，又名茯苓丸。
组成与用法：半夏60克 茯苓30克 枳壳15克 风化朴硝9 克 上药共研为末，姜汁糊丸，每服6克。也可改作汤剂水煎服，各药用量按常规剂量。
功效与主治：功能燥湿行气，软坚消痰。
主治两臂疼痛，或四肢浮肿，或咳嗽痰多，胸脘满闷，或产后发喘，苔白腻，脉弦滑。
临床常用于治疗胃炎，胃与十二指肠溃疡，支气管炎，脑血栓形成后遗症，神经官能症，失眠，美尼尔氏综合征等病症。
3、咳嗽发烧医案
初诊：冯秀英，女，76岁，广西玉林博白县人，2019年4月29日，咳嗽，发热两天就诊，病人叙述:开始发病时咳嗽、发热、恶寒，去输了两天液体，用过布洛芬等药，体温退了，不久又烧起来。
现体温：39.1℃，主要症状：咳嗽、发热、恶寒、颈项部僵硬、疼痛、身痛、咽部微痛、无汗、流鼻涕、口干、口苦、不欲食、欲吐、便秘（一直都有）脉浮紧数，舌偏红、胎白，辩证：太阳、阳明、少阳。
选方：柴胡葛根汤加减：柴胡24克、黄芩9克、姜半夏15克、党参10克、大枣6枚、麻黄9克、桂枝6克、白芍12克、甘草6克、杏仁10克、桔梗10克、生姜10克、生石膏50克、陈皮30克、葛根30克、芒硝6克（没大便时冲服）。二剂，每天一剂。每天喝三到四次。每次半碗（平时每餐饭量就不多，加上也出现不欲食，所以采取少量多餐喝）。
二诊：2019年5月1日复诊：第一天喝了，病情变化不大，第二天咳嗽有所好转，但依然高烧，当晚：39.1℃，体温太高，就叫她吃了一粒布洛芬胶囊，药后出了一身汗，烧退了，但出现头晕，有一种虚脱的感觉，挺不舒服的。这应该是发汗太过出现的症状吧，因家里有肌苷口服液，难受，她自己就拿来喝了两支，两个小时之后慢慢好转，第二天早上继续服用中药。
现在症状：咳嗽、痰黄白色、量偏多、头晕、头痛，一时冷、一时热，口干、口苦，不欲食，大便结（一直都有便秘），脉浮细数，舌淡红，胎白，辩证：太阳、阳明、少阳。
选方：小柴胡汤加减：柴胡24克、黄芩9克、姜半夏10克、党参10克、甘草6克、红枣6枚、生姜10克、陈皮30克、杏仁10克、桔梗10克、炒枳实10克、芍药10克、生石膏60克、两剂，每天一剂，早中晚各喝一次，每次半碗。
三诊：2019年5月3日复诊，体温降低：37.8℃，症状：咳嗽、咽痒、头痛、头晕、口干、口苦、舌淡、苔白腻、不欲食、腹胀、痰粘色白、脉细弦微数，辩证：太阳、阳明、少阳、太阴。
选方：小柴胡加减：柴胡24克、黄芩9克、姜半夏10克、党参10克、灸甘草10克、大枣6枚、生姜10克、陈皮30克、苏子10克、炒莱菔子10克、白芍20克、干姜4克、细辛3克、五味子4克、石膏30克。二剂，每天一剂。早中晚各一次，每次半碗。
四诊：2019年5月6日复诊，不发烧了，但咳嗽加重，喉咙一痒就咳，连续性，咳得严重时会出现两肋疼痛，阵咳后偶尔有呕吐、噫气、气紧，不咳时身体感觉还可以，精神不振，感觉手脚偏冷，脉沉细弦、舌淡、胎白，辩：太阳、少阳、太阴。
选方：金沸草散合止咳散加减：旋覆花15克（包煎）、赤芍30克、灸甘草10克、灸麻黄8克、生姜10克、大枣6枚、荆芥10克、前胡15克、紫菀15克、百部10克、桔梗15克、陈皮30克、杏仁15克、苏子10克、炮附子10克、太子参15克、当归10克、桑皮10克。三剂，每天一剂，早中晚各喝一次。
当晚七点左右喝了一次，晚上12点左右又喝一次，吃了当天晚上咳嗽减轻，但大便拉了三次（比吃小承气汤，麻子仁丸还好），第二天咳嗽好了很多，因拉肚子，每天改为喝两次，拉肚子慢慢也好转，用完了三副，病情基本上好了。
体会：初诊：伤寒论31条：太阳病项背强几几，无汗，恶风葛根汤主之。伤寒论261条：少阳之为病口苦咽干目眩也。397条：呕而发热者，小柴胡汤主之。180条、阳明之为病，胃家实是也.....根据条文：太阳伤寒：发热，恶寒，颈项部僵硬、疼痛，身痛无汗脉浮紧。
少阳证：发热、口干、口苦、不欲食、欲吐。
阳明证：便秘、咽痛、舌红、脉数，辩为三阳证合病，选方：柴胡葛根汤加减，加石膏清阳明之热，也套了个麻杏石甘汤在里面，陈皮理气化痰，杏仁宣肺，桔梗治咽痛，套了个桔梗汤，因便秘发热，如果不大便，冲服芒硝。
二诊：因高烧用布洛芬胶囊发汗后，出现不舒服，原因应该是发汗太过引起的，所以凡是见到老年、体弱的病人，发汗都要注意，不能过汗，过汗容易出现病情加重，严重会休克，甚至死亡。
伤寒论266条：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热。尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤.....现症状：一冷、一热，转为以少阳证为主，咳黄白痰，加杏仁宣肺，加排脓散（金匮要略里的方：由桔梗、芍药、枳壳组成）和陈皮理气化痰。
三诊：出现了痰粘，难咳，腹胀等症状，体温下降，其他变化不大，还是以小柴胡汤为主，因腹胀、痰粘，所以加用了紫苏子、炒莱菔子行气化痰。腹胀、咳嗽、白痰、舌淡、苔白腻已转为太阴、因为胎腻，少量加用了干姜、细辛、五味子。转为低烧，石膏减量。
四诊，咳嗽加重，以痒、阵咳为主，痒就咳，咳得严重时出现两肋疼痛兼偶尔呕吐、噫气。
选方思路：金沸草散合止咳散加减，金沸草散来源：
1、【来源】《太平惠民和剂局方》组成：旋复花、麻黄、前胡、荆芥穗、甘草，姜半夏、芍药、生姜、大枣；
2、【来源】《类证活人书》组成：前胡、荆芥、姜半夏、赤芍、细辛、甘草，旋复花、生姜、大枣等。
经验主要是从江尔逊的医案来的，止咳散是程钟龄《医学心悟》里的方：主要用于感冒，发烧等热退了，后期以咽痒咳嗽为主，偏寒或寒热不是很明显的时候可选用）。
加陈皮的量可以大一点，胡老治疗咳嗽经常加用陈皮，量30克左右，少了效果不好，加当归、用其活血吧，咳嗽，气紧，很多会影响到血液循环。
活血药可以促进血液的运行，加快恢复，胡老常用大柴胡加桂枝茯苓丸治喘就是这个道理，有气逆加了桑白皮，手脚冷，太阴证加了炮附子，太子参是用来顾护脾胃吧，因十八反去半夏。吃了当晚大便拉了三次（比吃小承气汤，麻子仁丸还好）。
伤寒论78条：.......以脾家实，腐秽当去故也。应该是一种排病的反应吧，用了当天晚上，咳嗽就减轻，效果特别好。
这种病胡老常用半夏厚朴汤加减来用，为什么不选半夏厚朴汤呢？
其实选用也是可以的，但觉得旋覆花和厚朴相比，厚朴燥湿伤津明显一些，特别对津虚，体弱的老年人，选用时要兼顾护正气（津液），旋覆花有降气化痰、还有止呕、除噫气作用，厚朴也有降气化痰但没有止呕、除噫气作用，加上这个思路我用的比较多，非常熟悉。
旋覆花、芍药、甘草是该方主药，其他药可以加减，唯独这三个药不要变，对于咳嗽，寒热虚实加减得当都可以使用，旋覆花要包煎，吃了喉痒甚至想吐，可以加生姜汁来改善，用好了也能达到立杆见影效果，和胡老的用药不同，但也能达到异曲同工之妙。
4、胡老治疗哮喘独特经验
刚跟随胡老学习，常感到其治病用药新奇。
一天，遇到一位久治不愈的哮喘患者(例1)，处方中既无补肾纳气的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地等，亦无宣肺定喘的杏仁、麻黄，而用了大柴胡汤加味，因而问之：“治喘为何不用麻黄?”胡老答曰：“因无麻黄匠。”又问：“何为麻黄证?”
胡老笑而答曰：“这不是一句话能讲清楚的，待有时间再详细讲吧。”当时急待获得答案的学生，不免感到遗憾，但庆幸的是，自此每逢星期天，胡老就给我讲授他对经方的研究和临床经验，治疗哮喘不用麻黄，而常用大柴胡汤的道理也就应刃而解了。
从六经辨证来看，哮喘常表现为太阳病或少阳病，尤以太阳少阳并病、少阳阳明并病和三阳并病为最多见，而且以实证为多见。中医所说的哮喘，一般多是指临床上的一个症状，以邪气实多见。
以瘀血为主因的哮喘证治
原有瘀血潜伏于体内，一旦外感或伤食或七情变化，诱使瘀血变化，上犯肝肺而发哮喘。若不驱瘀，则哮喘经久不愈，故凡哮喘不论寒暑经年不已者，多后瘀血为患。具体常
见方证如下：
1、大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证主症见：胸胁苦满，呼吸困难，心下急，口苦咽千，大便干燥。
2、大柴胡汤合桃核承气汤方证主症见：上证又见腹胀满，大便难通者。
以上二方证，若见口干舌燥或烦渴者，均宜加生石膏；若上证复有外感，发热恶寒面无汗者，则宜葛根汤，依证选用大柴胡汤、桂枝茯苓丸，或大柴胡汤合桃核承气汤三方合主之，见咽干烦躁者，亦宜加生石膏；若上证见汗出而喘明显者，则宜麻杏石甘汤，依证选用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，或大柴胡汤合桃核承气汤三方合方主之。
(三)痰饮瘀血二因俱备的哮喘证治
既有外邪内饮，复有瘀血在里的哮喘也屡有所见。如常见有小青龙汤方证，复见大柴胡汤合桂枝茯苓丸合方证者即以小青龙汤、大柴胡汤、桂枝茯苓丸三方合方主之。大便难通者，可易桂枝茯苓丸为桃核承气汤；若现射干麻黄汤方证者，即以射于麻黄汤为主，依证选用大柴胡汤、桂枝茯苓丸，或大柴胡汤、桃核承气汤三方合方主之。
以上各方证，若见口舌干燥或烦躁者，均宜加生石膏。
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