病痰饮者，未必皆当以温药和之

​董 平

《金匮》于痰饮治则治法，有“病痰饮者，当以温药和之”这一条。此因饮为阴邪，多因于寒，故温阳化饮，成为常法，而以“和”言者，又包括有适其寒温、调其升降、舒其气机、和其脏腑等等意义。因此，“以温药和之”，便成为治疗痰饮的主要治则。说主要治则，不等于说是唯一法门，也没有总治一切痰饮证的意思。我在临床上曾见到一些痰饮患者，按其当时的病情特点，本该用寒凉的，有人也一律用了温药，本该用攻法的，也一律照用和法。这同我们一些医书对于“病痰饮者，当以温药和之”这一治则的夸大宣传，不无关系。今天实在有必要重读一下《金匮》原文，正确掌握温药和之的适用范围。

所谓温药和之的代表方剂，是著名的苓桂术甘汤。《金匮》应用此方的仅有两条。一曰：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”一曰：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”这两条都是针对狭义的痰饮证，即水饮停聚肠胃心下，病由阳不化气而起的痰饮证。究其阳不化气的根源，又有两个；一是脾阳虚不能行水化气，致使水停心下；二是肾阳虚不能摄水化气，以致水泛心下。水停心下则短气，小便不利，心下悸；水饮上胃则胸胁支满，目眩。水停心下由于脾阳不运的，才适用苓桂术甘汤，鼓舞脾阳，化饮利水、方中桂枝、甘草，辛甘化阳降逆；白术、甘草，健脾和中利湿；茯苓导水渗湿。以上四味共奏温阳化饮之功，是痰饮来源于脾胃阳虚的正治法。水停心下由于肾阳不足的，就不适用苓桂术甘汤，而当用肾气丸，温养肾阳，化气行水。这还没有离开温药和之的大原则。

分析以上条文可以看出，温药和之的治则，一般只适用于脾肾阳虚、水停肠胃之痰饮，并不是统治一切痰饮证的总则。

如果再把《金匮》用以治疗痰饮停胃，胃气上逆而眩悸作呕的小半夏加茯苓汤，也算在和法之内的话，则此“和之”之法，也还离不了水停心下的痰饮轻症的范围。

由此可见，温药和之的治则，用在痰饮证上，有它的适用范围，并不是用于任何饮证都是万试万灵的。

再从反面来看，痰饮证不适用温药和之，而应该采取其它治则、治法的，《金匮》提供的例子，也足以说明问题。

溢饮表邪偏重，用小青龙汤，此是汗法，不是和法；支饮腹满、便秘，内饮结实，用厚朴大黄汤，此是下法，不是和法；悬饮胁痛，咳唾短气，脉沉弦有力，饮结在里，用十枣汤；留饮欲去、自利反快，虽利，续坚满，用甘遂半夏汤。以上是攻逐水饮法，不是和法；

痰饮肠间有水气，腹满，口舌干燥，用己椒苈黄丸，此是凉药，不是温药，是前后分消法，不是和法；

支饮留结胸中化热，阻塞肺气，喘不得息，用葶苈大枣泻肺汤，这是凉药直泻肺饮，不是温药和之之法。

除上述例子外，临床上常遇到有些痰饮患者，病情复杂，有宜先发表后攻里的，有宜先补后攻的，有宜先攻后补的，有宜寒热并用的，有宜攻补兼施的，这些都要随证变化，岂可限于“温药和之”的死框框！

——《黄河医话》