早读 | 调颌不是随便磨一磨，记住这几点很重要！

颌学的概念贯穿在各个口腔的分科中，无论是修复、正畸还是种植等治疗，颌学是毎位医生无法避免需要去考量的重要因素，如果在案例的设计和临床操作没有考量到咬合的影响因素，很多治疗将会治疗后问题频发，甚至失败。

本文从颌学的基本概述出发，讲解调颌的问题且常见临床领域的运用，欢迎转发收藏学习!

牙合的基本概念

优质咬合的特点：持久耐用、省力高效、运行顺畅。

优质咬合是口颌系统各部分（神经、肌肉、颞下颌关节、牙齿）相互配合，共同作用的结果。

优质咬合的众多特点中，与临床调𬌗关系密切的特点主要有以下几个方面：

（一）牙尖交错颌时：上颌磨牙的舌尖咬合于下颌磨牙的中央窝和边缘嵴，下颌切牙的切缘咬合于上颌前牙舌侧的近远中边缘嵴，下颌磨牙的颊尖咬合于上颌磨牙的中央窝和边缘嵴，咬合点排列成圆缓的曲线，左右大致对称。

（二）牙尖交错颌时：单颗上下颌后牙在冠状面观察时咬合应该达到三点接触的平衡状态，在矢状面观察时闭合终止点和平衡点均接触，这样的牙位关系，合力方向为轴向合力，有利于牙位和全牙列的稳定。达到持久耐用。

咬合时A、B、C三点接触

闭合终止点与平衡点均接触

（三）上下颌各牙位咬合接触点分布均匀，左右数目位置大致对称。

（四）牙尖交错位时，后牙均匀咬合接触，前牙接触或不接触；

侧方运动为尖牙导向颌或组牙功能颌时，工作侧接触，其余牙分离；

前伸运动为切牙导向颌时，切牙引导下颌运动，前牙均匀接触，后牙分离。

优质咬合只是一种理想中的咬合状态，临床往往无法达到，仅作为临床调颌的参考标准。由于调颌是不可逆的，所以临床必须依据患者的自身感受或确定颌因素为确定因素才能进行调磨，此外还需要注意调颌前需进行咬合分析，遵循多次复诊调磨原则。

调颌概述

（一）咬合异常可导致以下危害：

1)牙隐裂：咬合接触异常与牙隐裂的发生有着重要的关系，当牙齿发生过快或不均匀的磨耗，或修复体长时间脱落后，则会引起牙齿形态以及𬌗关系发生改变，呈病理状态，形成高壁陡尖，由于牙尖斜度过大，水平向分力增加，牙隐裂风险增加；

2）牙根折：异常咬合力的长期作用，会引起牙根病理性吸收，进而导致牙根结构及强度被削弱，因此当突然收到较大的咬合负载，容易引起根折。当咬合力与牙长轴之间的角度越小，牙根抗折能力越强，随着角度的增加，根折的风险增高。

3）楔状缺损：有学者提出咬合早接触或咬合干扰产生的拉应力是形成楔状缺损的重要病因。此外，研究者发现楔状缺损的程度与咬合力的大小有关， 过大的咬合力可使牙颈部长期处于疲劳状态下，引起牙体组织缺损，且力量越大损伤越重。

4）牙髓炎：当咬合力超过牙周膜的耐受力，牙周膜内感受器会反射性调节肌肉收缩，以降低咬合力，但是当异常的咬合力不能被及时调控时，会增加根尖组织压力，影响牙髓腔内血液回流，从而引起牙髓炎症、牙髓变性或坏死等。

5）牙周膜损伤：牙周膜是一种粘弹性组织，具有缓冲应力，保护牙体组织的特性，但是当口内个别牙齿存在咬合接触异常时，会使牙周膜发生病理性改变。

6）咀嚼肌损伤及颞下颌关节疾病

研究者发现在咬合健康的受试者牙齿咬合面放置0.5mm的咬合干扰物，即可打乱受试者原先几乎对称的咀嚼肌运动模式，并且咬合干扰形成后，数小时与咀嚼相关的肌肉就会出现疼痛。严重合位不调患者，在简单的进食和吞咽末期导致有害咬合接触，引起咀嚼系统异常负荷。

研究表明，牙齿咬合异常会使 TMJ内各组件的应力增加，正常的关节结节后斜面高应力区向顶部转移、髁突应力增加、关节盘变薄且变形增大。

7)颌面部肌群受影响：常见头痛、神经痛等。

（二）调颌的目的

1）减少颌因素对咀嚼系统的损伤；

2）减少因错颌、磨耗导致嵌塞，去除颌关系导致的牙隐裂因素；

3）口腔治疗、正畸、或修复前后的需求；

4）美观需求。

咬牙合关系的检查

（一）问诊：天然牙能感受出约0.02mm的高度变化；

（二）听诊：听ICP位咬合声音是否清脆，短暂、坚实；

（三）扪诊：有无咬合时的震颤；

（四）咬合纸检查（最常用）

（五）咬合分析仪检查（精准）

T-Scan咬合分析仪

咬合分析仪可以反应咬合接触的先后顺序，有助于医生准确寻找咬合接触点

（六）咬蜡法检查：用的比较少

（八）硅橡胶检查：

（九）上颌架检查：此方法可以判断咬合异常是否存在咬合肌的原因

1）咬合纸介绍

咬合纸检查是临床最常用的咬合检查方法。利用不同颜色、不同厚度的咬合纸，标记不同接触状态的咬合接触点，通过牙面着色情况判定咬合接触的部位、范围。

①厚型咬合纸

厚咬合纸一般由纤维制成，染色剂浸入纤维内。咬合接触时，染色剂被挤出来，在接触点周围形成一层晕染。其染色范围大，效率高但是精确度低，用于粗调。

厚的咬合纸一旦受压，就释放出染色剂，由于色素的挤压，形成中间浅，周围深的面状印记。

厚咬合纸常见厚度有：200μm、100μm、80μm。

常见外形：马蹄形：检查全牙弓咬合接触；条带形：检查个别牙咬合接触。

颜色：常用蓝色和红色。

②咬合薄膜

一般的咬合薄膜是在基质薄膜表面涂上一层染色剂。在咬合接触时，染色剂脱落粘附在实际的咬合接触点上。其印色范围小，精确度高，用于精调。

咬合薄膜需要咬合时需要有足够的压力，才能形成点状印记。

常见厚度：40μm、16μm、12μm、8μm

临床常用咬合纸厚度。（以BAUSCH为例）

2）咬合印记的判断。

两牙接触距离小于咬合纸的厚度，才能形成咬合印迹。

①厚咬合纸咬合印记几种类型

a 理想印记；

b 轻接触或假阳性（无接触点）；

c 咬合高点；

d 较强的压力。

②咬合纸越厚，咬合印记越大

③咬合印记的数量与咬合纸的厚度没有关系！

调颌

调颌流程

调天然牙时需与患者沟通，取得患者接受 →指导患者做正确的下颌运动 →肌功能检查，排除肌功能的影响→ 精准的咬合检查 →少量多次调磨

（一）调颌工具的选择

1）调磨：硬质材料（如瓷、牙体、树脂）可用金刚砂车针调磨，软质材料（如人工牙）可用钨钢钻调磨。

金刚砂车针及钨钢车针

2）抛光：不同的材质的表面抛光需要选择不同的专用抛光工具。

硬质材料抛光工具

软质材料抛光工具

（二）早接触：

原因：上颌智齿拔除后，下颌智齿伸长，导致咬合时与上颌第二磨牙发生早接触。

处理：调磨早接触点或拔除下颌智齿。

（三）垂直食物嵌塞

原因：邻接区接触不良；对合充填式牙尖；咬合力分布不均匀；邻接区位置不良；邻接丧失；边缘嵴落差形成台阶；闭合终止点和平衡点力量不均匀，动态颌时出现牙间隙；后牙早接触、前伸运动时后牙出现牙间隙等。

对症处理：去除对合充填式牙尖、加大外展隙、排溢沟、磨除早接触点等。

（四）咬颊咬唇

原因：上颌保护性覆盖消失。

处理：不破坏垂直高度咬合点的情况下，调磨功能尖颊侧外斜面，建立覆盖关系

（五）口腔修复、治疗后为了达到稳定牙合关系

咬合纸从厚到薄，从粗调到细调的顺序进行检查和选磨。

第一步：调整牙尖交错位（两步法）

第二步：调整功能运动接触点

①前伸运动

嘱患者咬住100um厚的蓝色咬合纸，反复作前伸运动，换用40um厚的红色咬合纸，嘱患者反复咬在牙尖交错𬌗数次。

②侧方运动（以右侧为例）

嘱患者在牙尖交错𬌗咬住100um厚的蓝色咬合纸，反复做右侧方运动数次，再换用40um厚的红色咬合纸，嘱患者在牙尖交错位反复咬合数次。检查是否达到尖牙保护𬌗或组牙功能𬌗，而其他牙分离的状态。

③自由运动：由于下颌运动的复杂性，因此还需选磨自由运动接触点，发现并消除可能遗漏的咬合干扰。

④复诊

参考文献：

原双斌. 优牙合理论与技术[M]. 中国中医药出版社, 2014.

刘洋.临床实用技术图解，吉林科学技术出版社，2018

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