MOG抗体阳性NMO的个案分析（一）
翻译，保定市第一中心医院神经内三科 万莉 王旭颖 崔艺浓 李蒙蒙 高倩。来自王佩教授的团队!
由于这种疾病的新奇性和稀缺性，用以说明MOG抗体阳性脑脊髓炎疾病谱在临床表现、病程、影响表现上广泛和异质性的大的、综合性的案例系列是很缺乏的。在附录中，我们提供了28例MOG抗体阳性视神经炎和或脊髓炎的细节。我们相信，对于少见病，案例报道与系统性分析相比，更能真实体现疾病的原貌。为了方便读者，大部分的重要发现我们都在报道的末尾进行了简要的总结和讨论。追加报道见于本系列文章的第3部分”案例报道”版块。
目录
一． 不累及头部的MOG抗体阳性NMO(案例 1-5)
二． 累及头部的MOG抗体阳性NMO(案例6-10)
三． MOG抗体阳性的复发性视神经炎(案例11-18)
四． MOG抗体阳性的单相视神经炎(案例19-24)
五． MOG抗体阳性的复发性LETM(案例25)
六． MOG抗体阳性的单相LETM(案例26-27)
七. 免疫接种后的MOG抗体阳性的NMO(案例 28)
一． 不累及头部的MOG抗体阳性NMO(案例 1-5)
案例1：复发性的LETM和ON会导致持续性的单侧功能性失明和视神经萎缩。
一位白人女性在40岁（2004.08）时首次发作右眼视神经炎。在应用IVMP治疗后症状完全缓解。从那时起，至少发生了7次单侧视神经炎，影响到了双眼，而且IVMP或IVMP联合PEX治疗仅部分有效。另外，她还经历了2次脊髓炎发作，一次表现为下肢轻瘫和膀胱直肠功能障碍（2009.04），另一次表现为共济失调和感觉运动下肢轻瘫（2011.08）；脊髓核磁显示C5至T2（2009.04）和T5至T11（2011.08）的LETM病灶分别都有钆增强。多次头颅核磁检查均为正常或仅仅表现为一些非典型病灶，不符合MS的Paty或Barkhof诊断标准。此外，还出现了双侧的视神经萎缩。电生理学检查显示，双眼的P100潜伏期均延长；之后电位消失。虽然脑脊液OCB阴性，但我们注意到，仍存在脑脊液细胞数轻度增多(6/μl)。患者于2010.01至2010.08之间接受了AZA治疗(150 mg/d)，2010.08开始了MTX治疗。在AZA治疗期间，发生了3次视神经炎；我们应用了MTX治疗后，8个月内发作了1次脊髓炎2次视神经炎。根据最终随访，患者左眼视力为0.1，右眼1.0，未合并轻瘫。
讨论：本案例—以首次发病时ON和LETM，轻度脑脊液细胞数增多，OCB阴性，无核磁病灶为特征—表明，在临床表现上，MOG抗体阳性的患者可能与AQP4抗体阳性的NMO患者十分相似。事实上，我们的研究群体中有一大部分人符合2006版Wingerchuk诊断标准。值得注意的是，该患者在仅仅85个月内发作了10次。总之，我们的患者中有80%为复发性病程。此外，与许多其他案例相同，应用IVMP作为急性期治疗和应用长期免疫抑制疗法都只是部分有效，根据最终随访，会导致较差的临床预后，即单眼的功能性失明。
案例2：一个年轻女孩表现为复发性的LETM和IVMP难治性的ON，经过PEX治疗后完全恢复。
这位年轻的白人女性在2012.06，也就是17岁的时候，首次发作脊髓炎，表现为从足部到T4水平的感觉障碍，之后出现了左侧为主的下肢轻瘫和尿失禁。2012.08的脊髓核磁可见Gd强化的从T3延伸至T6的LETM病变。脑脊液示WCC, OCB, QIgG,和总蛋白都是正常的。在IVMP治疗(5 × 1000 mg)之后，除足部屈肌瘫痪外其他症状完全恢复。AQP4抗体是阴性的。
脊髓炎的首次复发发生于1年之后，导致了以左侧上肢和躯干为主的偏侧感觉减退。未行核磁检查。OCB是阴性的。5 × 1000 mg IVMP治疗后仅部分恢复。AQP4抗体阴性，而之前从未常规检测过的MOG抗体却是阳性的。
在2014年7月，她出现了第一次单侧视神经炎，表现为眼球运动时疼痛，视物模糊和小暗点。VEP显示P100的潜伏期延长。IVMP治疗带来了短期的完全恢复。但是，仅仅2周后便再次复发，与上次VEP的结果类似，暗点却增大了。同样，再次IVMP治疗后症状完全恢复，但仅仅2周后再次复发。在第一次和第二次发作间期，发生了上矢状窦血栓，这很有可能与大量的激素冲击治疗相关。脑组织局部水肿造成了两次症状性癫痫发作。第二次发作时接受了五轮的PEX治疗，该患者完全恢复。虽然VEP显示发作时患眼的P100潜伏期延长，但2015.03的最终随访显示VEP正常。
讨论—与患者1相同，此患者是严重的复发性病程，即使本例的最终结果是好的。值得注意的是，IVMP治疗在首次发作时有效，而在随后的复发中，无效或仅仅部分有效。在其他几位患者中，我们也注意到了这种区别。在本例中，仅仅PEX疗法对患者的发作相关性症状有效。静脉窦血栓、脑水肿以及癫痫发作说明大量的激素冲击治疗是有风险的。
案例3—一位患有类风湿性关节炎的患者，同时发生了双侧ON和LETM，复发性的脊髓炎，之后完全恢复。
患者女性，48岁，既往可疑血清反应阴性的类风湿性关节炎病史18个月，从2009年3月开始接受每周15mg的口服MTX治疗，在2010年3月发展为双侧的眼球运动时疼痛和严重的视力损伤。其个人史和家族史并无特殊。几天之后，该患者出现双下肢的无力，后来逐渐发展为严重的四肢瘫。此外，她还出现了从T3水平开始的躯干和腿部麻木，严重的尿便障碍，头部活动时明显的背部疼痛。院外的脊髓核磁显示C2至T4水平可见LETM病灶。头部核磁没有发现炎性病灶，仅发现了一个右侧的陈旧梗死灶。并没有找到栓塞来源。脑脊液分析显示，白细胞数为73/μl，并且有中度的血-脑脊液屏障功能障碍，但OCB阴性。血管炎筛查项目抗磷脂抗体和AQP4抗体依旧阴性。首次静脉应用头孢曲松、氨苄西林、阿昔洛韦治疗时，症状逐渐好转。随后，超过5天的高剂量的静脉激素冲击疗法促进了症状的恢复。再次看到患者时，她的症状已经发生了3周，视力已经恢复正常，而且无需搀扶就能独立行走。双侧VEP波幅均减小，左侧P100潜伏期稍延长。胫骨的SSEP是正常的，胫骨前肌的MEP显示双侧中枢传导时间的轻度延长。这位患者继续应用MTX治疗。2010年8月，详细的神经系统检查并无特殊，仅仅发现了右腿轻度的近端瘫痪，这用同侧的陈旧梗死无法解释。VEP, SSEP,和 MEP都是正常的。随后，这位患者经历了半年甚至一年的无发作期，直到2013年9月，她出现了右腿和T10以下躯干的急性疼痛性麻木，同时Lhermitte征阳性。颈胸段和头部核磁上并没有发现新的或增加的病灶。脑脊液分析显示：白细胞数为17/mm 3，而且没有发现血-脑脊液屏障损伤的证据；等电点聚焦也没有发现脑脊液特异的OCB。躯体感觉是视觉诱发电位是正常的。大剂量的激素冲击疗法促进了症状恢复。2015年7月的头核磁依然没有发现炎性病灶；2015年8月的颈胸段核磁无改变。最后一次随访是2015年8月，患者没有出现新的症状，依旧在进行MTX治疗。
讨论—这位患者的首发症状是同时发生的LETM和双侧ON，在几十年中，这都被认为是NMO的特征性表现。但是，近期的研究表明，AQP4抗体阳性的NMO大多数以单侧视神经炎起病；而同时发生的视神经炎和脊髓炎或双侧视神经炎起病在血清阴性NMO患者中更常见。根据目前的研究，同时发生视神经炎和脊髓炎的几率为10%，所有以视神经炎起病的患者中，首次发作就累及双眼的占41%，占所有患者的30%。这位患者的临床症状的严重程度以及恢复之迅速都十分显著。有意思的是，这位患者的首次复发发生在RA的MTX治疗过程中。总之，在MTX治疗的6年中，一共发作了两次。在本部分案例3,6,13和第三部分的案例6,12中，我们同样发现，采用MTX治疗时，复发率较低。
案例4某儿童同时发生脊髓炎和双侧视神经炎，之后完全恢复。
这位10岁的白人女孩出现了背痛，在10天内发展成为了上肢的意向性震颤和完全的尿潴留。神经系统检查显示膝反射活跃，巴氏征阴性以及尿潴留，其他无特殊。虽然头核磁是正常的，但我们在颈胸段核磁轴向的脊髓影像上看到了两个很小的，非对比增强的T2高信号病灶，其他部分的脊髓（包括圆锥）影像都是正常的。眼科检查示：轻度的双侧视神经炎（表现为色彩感知受损）和左眼轻度的视神经乳头水肿，双眼P100潜伏期轻度延长。脑脊液分析显示，细胞数为179/μl，中性粒细胞（所占比例为69%）和嗜酸性粒细胞所占比例较高，并存在血-脑脊液屏障功能障碍，鞘内IgM合成和脑脊液限制性的OCB。血清学和PCR排除了单纯疱疹病毒1型2型，水痘带状疱疹病毒，肠道病毒，虫媒病毒，伯氏疏螺旋体和梅毒螺旋体的感染。脑脊液细菌微生物检测也是阴性的。血清AQP4抗体, ANA, 和ANCA都是阴性的。CRP是正常的。在经过短期的抗生素治疗和5天的大剂量IVMP冲击治疗后，我们检测到了MOG抗体，症状也快速缓解。根据最终随访，在首发症状之后的26个月，患者没有遗留任何症状，双眼的P100潜伏期轻度延长。
讨论—本案例与案例8、案例12以及第三部分中的案例6一起说明，MOG抗体相关的NMO可能早在童年或青少年期就发生了。在案例3中，患者首发症状表现为双侧视神经炎，之后同时出现了脊髓炎和视神经炎，在之前，这都被认为是AQP4抗体阴性的NMO常见的表现。值得注意的是，患者的脊髓病灶都不超过2-3个脊髓节段。两项最近的独立研究表明，AQP4抗体-阳性的 NMO中也会见到非长节段脊髓病灶。所以，AQP4抗体-阳性的NMO的新修订2015版诊断标准中已经不再包括长节段脊髓病灶。有意思的是，这位患者以中性粒细胞增多为主，在其他有据可查的21位脑脊液细胞数增多的患者中，同样是中性粒细胞为主。在大约一半的处于急性发作期的AQP4抗体-阳性NMO的脑脊液中，也可以见到中性粒细胞。
案例5—反复发作性视神经炎和单纯感觉性脊髓炎；恢复良好。
这位白人男性在22岁发生了单侧视神经炎，在大剂量IVMP治疗后完全恢复。腰椎穿刺显示脑脊液细胞数增多，血-脑脊液屏障功能障碍。除视神经肿胀及钆强化外，头核磁未见其他异常。VEP显示P100潜伏期延长，但波幅正常。第二次视神经炎发作发生在10个月之后，同样，在IVMP治疗之后完全恢复。在随后的117个月内，又发生了2次单侧视神经炎，在IVMP治疗后完全或几乎完全恢复，和一次纯感觉性脊髓炎和膀胱直肠功能障碍。脊髓核磁上位短节段病灶，没有肿胀也没有强化，IVMP治疗后部分恢复。血清AQP4抗体是阴性的，但MOG抗体经检测血清滴度为1:1280。根据最后随访，EDSS评分为1.5且视力正常。在写文章之前的2个月开始使用利妥昔单抗治疗，迄今为止没再复发。
讨论---本例再次说明MOG抗体阳性脊髓炎的病灶并不总是长节段的，而且可能只表现为感觉症状，如疼痛和感觉迟钝。后者是脊髓炎患者常见的临床表现，70%的患者至少出现过一次。
II 累及头部MOG抗体阳性的NMO
案例6---长节段脊髓病变和13次视神经炎发作导致了单侧失明；白质病变和胼胝体病灶。
一白人女性在47岁时首次发作左侧视神经炎，表现为视力丧失和眶后疼痛。核磁显示左侧有钆增强的纵向延伸的视神经较长病灶，以及一个视神经延伸到视交叉的后部分呈钆增强的短病灶，但临床表现不明显。经过大剂量IVMP治疗后症状完全恢复。在4个月之内发展为横贯性脊髓炎，表现为胸痛、腹部及腿部感觉障碍、尿失禁、另一只眼睛的视力损伤（上次未累及）。脊髓核磁显示2个胸髓T2高信号，其中一个病变超过了3个脊髓节段并且有显著地水肿和明显强化。头核磁显示幕上皮层下有数个无强化的T2高信号病灶，但并不累及胼胝体。神经生理学检测表明，胫神经SSEP潜伏期正常，VEP显示双侧波幅降低，左侧P100潜伏期延长。脑脊液显示细胞数为14/μl，蛋白质正常， 血-脑脊液屏障功能无损伤，也没有IgG寡克隆区带。血清检测显示，ANA、抗双链DNA抗体、ENA、ANCA和抗磷脂抗体均为阴性，补体C3、C4也如此。高剂量的IVMP治疗和逐渐减量的口服激素可以使临床症状（下肢感觉迟钝及坐立不安感）几乎完全缓解。
在随后的12年中，患者经历了12次发作，大部分都是单侧视神经炎，大约每年发生1-2次，各种长期免疫治疗均无效：12次中有2次是在肌注干扰素-β-1a的治疗时发生的，1例是在皮下注射干扰素-β-1a (距第一次注射不足2个月)治疗时发生的，1例是在皮下注射干扰素-β-1b 2个月后发生的，GLAT治疗时（6个月）未发作，另1例是在短期AZA治疗（4个月，未与口服激素联用）时发生的。三轮血浆置换也没能阻止由反复发生的视神经炎导致的双侧视力的恶化，单眼几乎完全失明，对侧视力严重下降（最终随访为0.4）。值得注意的是，在首次和第二次注射利妥昔单抗之后的数周，都出现了视神经炎复发。再次发作发生在利妥昔单抗起始治疗之后的12个月，可能发生在B细胞重现之后。干扰素-β-1a，干扰素-β-1b和GLAT治疗因为粒细胞减少而被过早终止，AZA因为肝酶升高被迫停用。某些患者视神经炎发作趋于稳定得益于长时间的MTX治疗和口服激素的长期维持治疗；因为采用了上述治疗，患者在7年内仅仅发作了两次视神经炎。首次视神经炎发作2年后复查核磁，脑内病灶数量趋于稳定，脊髓病灶减少；但是，又过了2年之后，脑内病灶数量增加，一些病灶累及到了胼胝体和幕下白质。接下来的实验室分析表明：脑脊液细胞数正常，中性粒细胞轻度升高，蛋白质谱显示OCB阴性。血清检测显示AQP4抗体阴性。
讨论---本例再一次说明，MOG抗体阳性的NMO并不总是轻微的单相病程，也可表现为复发性病程而导致严重的后果。在本例中，虽然在急性发作期采用了IVMP治疗及各种免疫疗法，疾病仍然导致了单眼的功能性失明和对侧眼严重的视力损害。值得注意的是，与案例12和第三部分案例5相似，干扰素-β治疗时也有几次复发。与此相反，长期MTX联合口服激素治疗可使病情趋于稳定。
案例7---复发性视神经炎和怀孕相关的LETM合并单眼永久功能性失明；白质病灶。
一白人女性患者在2005年31岁的时候首次发单眼视神经炎，表现为眼动时眼球疼痛、视物模糊以致不能阅读。直至2013年，共发生了数次单侧视神经炎，均对IVMP反应良好，视力损伤都能完全或大部分恢复。在2014年4月，在她怀孕6周的时候，她出现了双手麻木，随后出现了右上肢和肩部的剧烈疼痛。2013年5月的核磁显示颈髓的长节段病灶，超过了5个椎段。在2013年12月，也就是生产之后的几周，出现了严重的双侧视神经炎，起始于左眼但很快波及到了右眼。起初采用3 ×1000 mgIVMP治疗，2周后加量至2000mg，但对于患者的视力都无明显改善作用。2014年2月开始使用利妥昔单抗之后，患者自诉视力慢慢改善。AQP4抗体和其他抗神经自身抗体都是阴性的。两个样本中MOG抗体是阳性的。开始时头核磁是正常的，但后来出现了炎性白质病灶。腰穿结果显示脑脊液细胞数增多，但没有OCB。
讨论---值得注意的是，该患者在孕期及生产后早期各复发一次。与此相似，在第三部分案例12及下面的案例19和23中，患者分别于生产后1.5、3、8个月复发。第三部分案例13的患者在孕期经历了至少2次发作。对于MS，也有产后复发增多的报道，同样，对于NMO患者，怀孕对于病程也有负面影响。对于我们的患者，怀孕距起病至少八年之久，而且，在孕期相关复发之前，患者极少发作。我们也不能排除这是一个简单地巧合。此患者预后不良：虽然IVMP在一开始有效，但是高剂量和极高剂量的IVMP疗法都没能恢复患者的视力，从而造成了左眼永久的视力丧失。
案例8---一个年轻的出现LETM和反复发作的双侧视神经炎，有短暂的失明但之后可完全恢复；脑室病灶。
一白人男性患者在2006年9月他12岁的时候出现了双侧视神经炎，表现为视物模糊。IVMP冲击治疗后症状部分恢复。
六周后，他出现了头痛和四肢轻瘫。头颅核磁显示：右侧侧脑室前角出现了幕上病灶，颈髓出现C2延伸至C6的强化病灶并伴有脊髓肿胀。疑诊ADEM。大量的实验室检查也没有发现任何感染和风湿的证据。相关自身免疫病的家族史阴性。腰穿结果显示：脑脊液WCC正常，蛋白、葡萄糖、乳酸水平正常，OCB阴性。IVMP治疗后，视力和肌力恢复正常。
第三次发作发生于2012年3月，右眼视力几乎完全丧失。腰穿显示脑脊液WCC正常，蛋白正常，OCB阴性。AQP4抗体阴性。头核磁显示视交叉强化。VEP显示双侧P100潜伏期延长，波幅正常。OCT显示双侧暂时性的视网膜神经纤维层变薄。患者没有脊髓炎的临床表现，但核磁上可见C3的T2高信号病灶（跨越一个半椎段），C4至C7，T7至T9也可见弥漫性病灶，均强化，并伴有脊髓肿胀。IVMP治疗后完全恢复。疑诊MS或NMO并开始了GLAT治疗。
2013年9月的脊髓核磁显示颈髓病灶好转，仅在C2残留一个小病灶。2015年6月最后一次随访，GLAT治疗已经36个月，患者没有临床复发并且只有轻度的临床残疾(EDSS 1)。
头颅----虽然此患者的双侧视神经炎和脊髓炎并不是严格的同时发生，但是两者仅仅间隔了6周。相似的是，在总体人群中，我们也发现，首次发作距首次复发的中位间隔时间很短（5个月）。这说明，首次发作表现为MOG抗体阳性视神经炎或脊髓炎的患者需要严密监测并早期治疗。本例患者急性视神经炎发作时症状严重，IVMP治疗后却能完全恢复。此外还需注意的是，此患者首次发病时年龄小，案例4、12及第三部分案例6中的患者也是如此。
案例9---首次发作较晚，表现为双侧视神经炎，随后出现LETM，仅部分恢复，核磁可见胼胝体病变。
一白人女性在2009年11月她64岁时发生了双侧视神经炎并在6周内完全恢复，但是随后出现了P100潜伏期延长。从2011年1月起，双侧前臂麻木及活动不利逐渐加重。2011年5月的脊髓核磁显示有两处强化的颈髓病灶。腰穿显示，血清及脑脊液OCB完全一致，细胞数正常。AQP4抗体阴性。除ANA外，其他伴随的自身抗体均未检测到。2011年5月、7月及9月均进行了IVMP治疗，但都没有显著的效果，患者的感觉迟钝仍在逐渐加重。2011年10月，脊髓核磁显示C2至C6的弥散高信号，伴强化。头核磁显示大量非特异性的T2高信号，考虑可能反映了长期高血压导致的小血管损伤。2011年12月，首次检测MOG抗体为阳性，滴度1：1280。根据最终随访(06/2014)，经过11轮的血浆置换和29个月的AZA治疗之后，患者的感觉迟钝仍存在，但没有继续进展，也没有复发。2013年2月的核磁显示，除了血管性病灶，还存在胝体病灶和局部脱髓鞘，和残留的不连续的颈髓T2高信号。
讨论----与其他14个案例相同，本例以双侧视神经炎起病。虽然传统观念认为，双侧视神经炎是NMO的典型表现，最近的研究却表明，事实上，相较于AQP4抗体阳性的NMOSD患者，AQP4抗体阴性的患者以双侧视神经炎起病的更多。有意思的是，LETM为纯感觉性的，以感觉迟钝为特征，为持续性甚至进展性病程，12个月的重复IVMP治疗也对此束手无策；仅仅PEX和随后的免疫抑制治疗能起到部分作用。意外的是，群体中15/19 (78.9 %)的患者在急性脊髓炎发作时都至少经历过一次感觉迟钝或疼痛。对于AQP4抗体阳性的NMO，感觉迟钝和疼痛也是常见症状，在部分患者中甚至是唯一的症状。当脊髓炎表现为纯感觉症状时，MOG抗体和AQP4抗体相关的EM应该被视为不同的诊断。
案例10-反复发作性视神经炎和脊髓炎，部分恢复良好；皮层下和胼胝体病变。
2006年12月一名35岁亚洲男性患者出现双侧视神经炎（未记录视力）。脑脊液检查显示细胞计数、蛋白、葡萄糖和乳酸水平均正常，寡克隆区带阴性。头颅MRI显示双侧视神经强化，一处病变位于左侧大脑半球皮层下，另一处位于胼胝体。当时没有进行脊髓核磁共振检查。采用静注甲基强的松龙（IVMP）治疗后症状完全缓解。全面的实验室检查并没有发现导致其症状的任何感染因素或风湿病。2007年10月患者再次出现脊髓炎的临床症状，包括有截瘫、尿潴留、和下肢感觉异常。腰穿示脑脊液细胞计数增加（197/μL），蛋白水平正常和寡克隆区带阴性。脊髓MRI显示多发性脊髓炎的上颈段和胸段脊髓（C3-C4，T3-T4）片状强化。免疫球蛋白治疗后只有部分缓解，遗留轻度步态不稳。怀疑为视神经脊髓型MS或视神经脊髓炎。开始给予免疫抑制剂AZA 2 mg/kg治疗（150毫克/天）治疗，一直持续到2008年7月病情稳定时停止治疗。
第3次发作发生于2010年3月，为单侧视神经炎。MRI显示右侧视神经和先前已知的T2病变强化。AQP4抗体化验4次，均为阴性。IVMP治疗后完全缓解。2010年8月，第4次出现症状，为双下肢刺痛感。IVMP5克治疗后症状完全缓解，再给予AZA治疗。2011年1月开始（即仍在AZA潜伏期），表现为双下肢和右手刺痛感的复发性脊髓炎经IVMP治疗后好转。VEP检查显示双侧P100潜伏期延迟，波幅正常。OCT显示双侧的RFNL变细。脑和脊髓MRI没有显示任何病灶。AZA增加至200毫克/天，之后维持150毫克/天。2014年4月，头部和脊髓的最后一次MRI扫描，没有显示病变。2015年4月随访病人无复发。总的来说，这个病人经历了5次病程，复发包括2次视神经炎（一次为双侧）和3次脊髓炎。
讨论：首先，这个病人存在胼胝体病变，以及我们研究的案例中（见例6、例9、第三部分的例3和8 [ 31 ]），使MOG-抗体阳性的 EM和经典MS的影像学鉴别诊断更具挑战性。AQP4抗体阳性的NMO中也存在胼胝体病变，他们典型的表现为长（大于等于胼胝体长度的一半），弥漫性、不均匀或水肿[ 29, 109 ]。在本组患者中，仅在一个患者中观察到纵向广泛的胼胝体病变（参见本系列的第3部分中的情况3 [31]）。第二，视神经炎，经过OCT检查，RFNL变细的现象也存在于其他几个患者中。以前在AQP4-IgG阳性患者中报道了类似的发现[110,111]。在本文第4部分中可以找到16例MOG-抗体阳性视神经炎患者的OCT详细分析[32]。
III. 复发型MOG-抗体抗体阳性的视神经炎
案例11 累及视神经3次；无脑损害；左眼功能性失明。
一位53岁的女性，2011年5月第一次注意到视力下降、右眼转动时疼痛。临床检查显示右眼视力0.1，左眼视力1.0，右眼色弱和相对的对光反射减弱。头颅MRI显示右侧视神经炎，但无实质性脑病变。右眼视觉诱发电位（VEP）稍延迟，但波幅正常。脑脊液化验正常，特别是没有特异性的寡克隆区带。患者经IVMP治疗（2克/天 共3天）症状改善。然而，大约3周后右眼视力又恶化了。
在2011年11月，她开始出现左眼视力下降。再次给予该患者几个疗程的IVMP治疗，但这并没有改善视力，因此她后来接受了4个疗程的IA。这使得该患者后来3年几乎完全恢复。
2014年11月，她左眼的视力再次下降。2014年12月，头颅MRI显示左侧视神经强化以及高信号，提示左侧视神经炎，右侧视神经无强化，也没有进一步的脑损伤。再次给予患者IVMP及4个疗程的IA治疗，最终仅部分恢复。2015年3月，她的左眼视力仅剩指数，右眼视力为0.2，她开始接受我们的治疗。通过化验发现她的血清中MOG抗体在活细胞和固定细胞中均为阳性。给予她IVMP，5个疗程的PEX，和利妥昔单抗（2×1000毫克）治疗。然而，她的视力恢复的较少。2015年5月，最后一次随访，她右眼视力为0.2-0.3，左眼视力0.02。
讨论：这个病例，连同病例12-18，表明MOG-抗体抗体相关的视神经炎并不总是一个单相病程，而是常常复发的。事实上，目前研究发现，65%的患者出现复发。此外，部分难治性反复发作的病例治疗过程非常艰难，最终导致一只眼睛永久性失明，另一只眼的视力重度受损。在本系列的其他患者，大剂量甚至超高剂量IVMP治疗改善症状只是暂时的或根本无用。虽然IA最初是有效的，但它不能恢复视力，用于治疗随后的复发。虽然这种差异的原因尚不清楚，但疾病发作和应用IA之间相对较长的时间（6周）可能起到了与之相关。另外，在一些患者中，IA以及PEX可能不能导致MOG抗体滴度明显减少；最后，其他的病例机制为抗体相关的，如T细胞可能参与。
案例12-复发性视神经炎儿童型；无脑损伤；严重永久性视力丧失。
2001年4月，这个6岁的高加索女孩首次发作视神经炎；这次是双侧的（OD >> OS）伴视乳头水肿。VEP的P100潜伏期延长。腰穿显示脑脊液细胞计数轻度增多（7/μL）。头颅MRI正常。症状自行缓解。两年后（2003年4月）第2次发作，累及了右眼。经IVMP治疗症状好转。11个月后的2004年3月，第3次视神经炎发作，再次侵犯了右眼。脑脊液化验正常。2004的血清样本，在后来回顾性检查时发现MOG抗体阳性。2008年8月，右眼视神经炎再次发作，双侧眼底检查提示视乳头苍白。2009年，怀疑有肌炎，但没有相关的资料。2013年，视神经炎再次复发，右侧视神经强化，甲基强的松龙治疗好转。2013年4月，患者开始干扰素-β-1a治疗。然而，她在2013年10月及2014年3月再发多于2次的右侧视神经炎，故终止干扰素β治疗；2次复发均在IVMP治疗之后有所恢复。2013年10月的头颅MRI检查提示在发病的12年中无脑部病变。当时右眼视力0.4，左眼视力0.8。AQP4抗体均为阴性。2014年4月的 OCT检查显示双眼大量的视网膜神经纤维层变薄（OD > OS）。在2014年7月及2015年1月，患者接受2次利妥昔单抗（2×1000毫克，分别用2周）治疗。最后在2015年3月对其进行随访，无复发。
讨论：这是目前为止报道过最年轻的MOG抗体阳性视神经炎患者之一。MOG抗体阳性的自身免疫性疾病是儿童型的NMOSD及不明原因的其他形式中枢神经系统炎症病变的一种重要的鉴别诊断[107, 112, 113]。MOG抗体阳性的小儿视神经炎，原认为仅限于单相病程，但被证实存在复发[11–13]。特别值得注意的，该病已累及该患者的视神经十多年，包括临床和放射学。与其他两个病人（本系列第3部分的病例6和病例4 [31]）一样，干扰素-β治疗无效。
案例13-晚发性复发型视神经炎；无炎性脑损害；永久性单侧失明。
2003年12月，一名66岁的高加索妇女出现严重的双侧视神经炎，当时其患有胃肠杆菌血清学阳性（未指明种类）的胃肠道感染。双眼最低视力达0.1。视觉诱发电位显示右眼无反应，左侧延迟。IVMP和口服泼尼松龙部分好转。头颅MRI提示除了由于其几十年高血压导致的血管病变外未见其他异常。腰穿显示脑脊液细胞增多（80/μL），但未发现寡克隆区带。
病人在2004年3月到2004年11月，接受硫唑嘌呤（AZA）（150 mg/d）和口服激素治疗。然而，2004年4月底（2004年5月中旬加重）右侧视神经炎复发，在逐渐减少泼尼松龙治低于10毫克/天后，2004年10月右眼视神经炎第2次复发。尽管几个疗程的静脉注射甲基强的松龙（VA 1/35），其症状并没有明显改善。后续的脑脊液检查是正常的。
2004年11月，开始MTX（15毫克/周）治疗。2006年1月，患者单侧视神经炎复发，导致右眼失明。患者拒绝应用IVMP治疗，症状无改善。
从那时起，MTX治疗后再无复发。 2013年6月患者右眼视力0，左眼视力1.0。在最后一次随访中，2016年1月，患者仍然在使用MTX（2.5 mg /天）。她没有任何发生脊髓炎的迹象或症状；2004年11月的脊髓MRI正常。有一次记录稍微升高的ANA（1:80），但她没有共存的自身免疫性疾病。
讨论：这个病是有研究意义的，原因有几个：第一，疾病发生在急性感染之后，也可见于这个系列的其他病人，至少还有10例。据报道，感染也是AQP4-IgG阳性的NMOSD [34]和传统MS [114]中急性发作的诱发因素。第二，逐渐减少类固醇导致患者症状复发。类似地，停用激素或减少用量导致了我们的20个病人的症状复发。第三，这种病导致该患者一只眼睛永久性失明。类似地，该系列85％的患者复发过程中发生VA≤0.5。在最后一次随访中，37％患者存在严重的视力障碍或功能性失明。这表明， 认为MOG抗体相关的视神经炎一般的想法是不正确的。第四，在AZA治疗（和口服激素治疗）中的九个月中，发生2次发作，MTX治疗中在10年内仅发生一次非常严重的复发。本研究中MTX治疗患者和其他MTX治疗患者观察到的症状被有效的缓解（见本文第3,6和13个例子，本文第3部分的病例6和12）[31]需要进一步研究MTX在MOG抗体相关自身免疫疾病中的潜在的疗效。
病例14 - 从28岁开始复发性视神经炎;无脑部病灶;左眼永久功能失明。2009年5月，该患者在28岁时，出现了单侧视神经炎（VA OD 1/35）。在使用高剂量IVMP（3×1g）后症状改善，但随后复发（VA OD 1/35），第二次IVMP（3×1g）疗程仅部分有效（VA 0.2）。头颅MRI正常。
发病5个月后，患者出现左侧视神经炎，IVMP治疗后完全缓解。头颅MRI依旧正常，除了左侧视神经强化和右侧视神经水肿增厚。VEP检查发现双侧P100延长（OD> OS）和波幅减小。
另一次左侧视神经炎发生在2个月后，严重视力下降（VA 0.1）。眼底透视显示轻度视乳头水肿。IVMP和10次血浆交换带来部分改善。患者在2009年10月以AZA 100毫克/天开始治疗，并采用6个月用口服激素联合治疗。2012年2月，视神经炎再一次复发，IVMP治疗部分改善。除了花粉病之外，患者没有其他免疫疾病。LP（腰穿）显示轻度的单细胞增多症（14细胞/μl），但没有CSF特异性的寡克隆区带，没有血脑屏障功能障碍。在活细胞测定中，IVMP治疗后2周获得的血清样品在MIG抗体阳性，滴度为1：160。在固定细胞测定中证实了MOG抗体血清阳性。 AQP4抗体为阴性。最后一次随访，左眼视力为0.1。
讨论：与本组的许多患者一样，第一次高剂量IVMP治疗只能短暂缓解症状;此外，在对同一次发病施加第二个周期之后以及在后来的两次发病中，仅部分功能恢复。观察本组部分或整体IVMP失败病例表明，在出现急性视神经炎或脊髓炎的MOG-抗体阳性患者中应考虑额外的治疗方案。但一直未能解释为什么IVMP对某一些发病是有效的，但对其他患者无效。然而，抗体滴度，其他免疫学参数（例如T细胞活化），IVMP剂量和先前或伴随的治疗的时间都可能与之有关。请注意在这种情况下的产生的不良结果。在最后一次随访中，还有另外9名患者至少一只眼睛发生功能性失明。
案例15-视神经炎的3次复发，无脑损伤；完全恢复。
一名25岁的女性于2010年10月发生双侧视神经炎，伴有视力下降和眶后疼痛。眼底透视显示双眼视乳头炎。除了肱二头肌肌腱反射存在轻微差异外，神经系统检查结果是正常的。腰穿显示颅内压正常，存在轻微的细胞数增多（6个细胞/μl），CSF总蛋白正常，葡萄糖和乳酸水平正常，寡克隆区带阴性。双眼视力丧失。头颅MRI正常，视神经正常。但当时没有进行脊髓MRI。广泛的感染性和风湿免疫学实验室诊断AQP4抗体阴性。IVMP治疗后（1 g / d，5天），病人在2周内完全恢复。
在症状首发4周后， 2010年11月，第2次发作造成右眼完全视力丧失，左眼降低至60％。眼科检查发现双侧视乳头炎。双眼VEP无法诱发。采用IVMP治疗（2g，5天），随后4周口服，患者恢复迅速并完全康复。
患者在临床上表现稳定，无需任何维持治疗。直到2014年11月，视神经炎第3次复发，右眼VA降低到40％，右视神经乳头炎。神经系统检查正常。对此进行了分别为3天和5天的两个疗程IVMP治疗（1 g / d），两天后病情全部得到缓解。在14年12月，进行了第二次头颅MRI和第一次脊髓MRI检查，均表现正常。SSEP也正常。
在2015年3月首次确定了MOG抗体，呈阳性。AQP4抗体仍为阴性。此时患者无症状，双眼VEP正常。患者拒绝了进一步长期免疫抑制治疗。
讨论：尽管发生了复发状况和严重急性视力障碍与短暂性失明以及VEP的丧失，采用高剂量IVMP治疗后，该患者仍然达到了完全康复（包括随后口服逐渐缩小后的一次复发）。值得注意的是，发病3年后，无脊髓，大脑，脑干或小脑的临床、影像学及电生理改变。同样地，在本研究中，大约四分之一MOG-抗体阳性患者的随访中,没有发现空间传播的证据。
案例16 - 复发性视神经炎；无脑损伤；双眼视力显著下降。
这名患者58岁时首次发作视神经炎。末次随访在发病86个月，发生左眼和右眼交替的8次单侧视神经炎复发（从未同时发生双侧），但没有伴随脑或脊髓受累。在用口服激素治疗的储存样品中，追溯检测到MOG-抗体。在最后一次随访（缓解）期间，VA左侧为0.4，右眼为0.5。没有相关的并发症，亦无并存的自身免疫性疾病，没有检测到除MOG-抗体以外的自身抗体。
讨论：这种疾病以高度活动性（ARR 1.2）和长期预后差为特征，再次表明，MOG-抗体阳性的视神经炎并不总是单相和程度轻微的疾病。非孤立性视神经炎患者的疾病活动性大不相同。虽然这名患者在发病后86个月内经历了8次发病，但是在案例22中72个月内没有发生复发。这使得关于长期治疗的决策愈发困难，因为缺乏更可靠的长期预后指标。然而，超过60％的孤立性视神经炎患者发生复发，最后一次随访中，至少一只眼睛复发的复发患者中有三分之二患有功能性失明或其他功能严重受损，因而在多数情况下应考虑长期治疗。
案例17 – 复发性双侧视神经炎; 短暂单侧失明，完全恢复。
一名高加索妇女在50岁时发生首次双侧视神经炎，出现双额头痛，眼睛疼痛，视力模糊。第一次临床表现时右侧视力为0.5，左眼为0.8。VEP显示P100潜伏期延长（右侧>左侧）。头颅MRI显示双侧视神经强化，但是除此以外均正常，如脊髓MRI等。 CSF显示轻度细胞增多（21 /μL，淋巴单核细胞），总蛋白升高（929 mg / L），寡克隆区带阴性， CSF /血清IgG比例正常。没有其他实验异常（ANA，ANCA，心磷脂，β2-糖蛋白，ACE，可溶性IL2R，包柔氏螺旋体，梅毒）。除动脉高压外，患者的病史无明显异常。在使用高剂量IVMP后，VA最初提高到右侧0.7，左侧1.0;然而，在30天内发生双侧视神经炎，导致右侧仅光感，左侧视力降为0.5。患者接受5次血浆置换，之后完全恢复。
3个月后，双侧视神经炎复发。大剂量IVMP治疗后好转。2.5年后（2012年10月），患者发生轻度视神经炎复发，视力模糊，但右侧VA没有下降。患者住院期间并未给予预防复发治疗，并且没有启动预防性免疫抑制治疗。血清自身抗体检测无显著异常（NMDA-IgA / IgG，amphiphysin，CV2 / CRMP5，Ma2 / Ta，Ri，Yo，Hu，LGI1，CASPR2，GABA-B受体，AMPA受体，GAD，MAG，c-ANCA，p-ANCA，类风湿因子，神经节苷脂抗体），除了低滴度ANA（1：160）外。最后的随访中（2015年11月），两眼视力均为1.0，未再发生复发。
讨论：疾病仅累及视神经。尽管在急性发作期间存在大量的暗点和几乎失明，但很明显，长期治疗效果良好。在44%的患者中，IVMP在用于急性发病时，只能短暂有效。PEX能够完全缓解病情，但需要注意的是，只能防止三个月内再次复发。
案例18：晚发性复发型视神经炎；造成永久性失明；利妥昔单抗治疗时能够稳定病情。
女性58岁，既往乙肝病史20年，于2014年4月出现右眼黑蒙和头痛。临床检查发现，右眼VA为1/100左右，且右眼视野发生变化，并且VEP检查提示P100延长，波幅下降。头颅MRI显示右眼视神经T2 / FLAIR高信号，具有明显的造影后点状增强和非特异性皮质下额叶高信号病变。脊柱MRI和CSF正常。除低滴度ANA（1:80）之外，常规实验室检查正常。尽管用高剂量IVMP治疗，但几乎没有改善（VA 1/10）。2个月后（2014年6月），患者发展为左侧视神经炎。口服激素治疗只能轻度改善（5-6 / 10）。第2和第4个月时（08/2014和10/2014）分别发作左眼视神经炎; 使用高剂量IVMP之后视力几乎完全恢复。此时，检测到血清MOG抗体阳性。在10月份的治疗中，首先采用利妥昔单抗（2×1000mg，间隔2周）和口服激素，然后左侧视力进一步改善，但右侧没有。在最后一次发病一年后的随访中，视力在左边是9/10（VEP正常），右边是1/10。值得注意的是，在该患者第一次利妥昔单抗输注后14个月，CD19细胞仍未检出。
讨论：虽然这名患者左眼几乎完全从3次视神经炎发作中恢复过来，但是在首次发作累及右眼之后，无明显改善，遗留右眼功能性失明。这说明，MOG-抗体相关病发生的严重程度不仅因病人而异，而且在同一个体也会变化。对于MOG-抗体阳性患者的治愈效果不良的危险因素的研究调查是非常有必要的。