视神经胶质瘤管理策略

　　视路包括视网膜、视神经、视交叉、视放射和枕皮质。该通路的作用是将视觉信息从视网膜的光感受器传导到大脑的视觉皮层。视神经通路可发生多种肿瘤，其中最常见的是视神经通路胶质瘤（OPGs），占原发性视神经和视神经通路肿瘤的66%。关于视神经肿瘤的最早报道发表于近200年前，Panizza描述了一个巨大的视交叉胶质瘤沿着两条视神经向前延伸，Wishart描述了一个13岁的女性患者由于视神经异常组织导致眼球突出，而视神经胶质瘤的发生在1873年米歇尔首次提到神经纤维瘤病患者。OPGs占儿童期脑瘤的3-5%。1994年，Dutton根据1992年以前文献中收集的2297例OPG病例，对儿童视觉通路胶质瘤的流行病学进行了最全面的综述。确诊年龄中位数为7.0岁，90%的患者在19岁之前确诊。男性和女性同样受到影响。29%的病例与神经纤维瘤病有关。就肿瘤位置而言，25%的肿瘤局限于视神经，而大多数肿瘤涉及视交叉。然而，作者承认这项研究总结了长期以来发表的数据，在此期间引入了现代成像技术。因此，它可能不能完全反映普通人群中的OPG流行病学。在其他研究中，1型神经纤维瘤病（NF1）和非NF1人群的诊断年龄中位数和平均年龄均较年轻。

　　许多OPG患者无症状，尤其是NF1患者。当出现临床症状时，症状会因病变部位而异。然而，无论在何处，视力丧失是迄今为止观察到的OPG患者最常见的症状。视力减退与肿瘤大小无明显相关性。其他视觉异常也很常见。在75%的有症状的患者中可以看到相对的传入瞳孔缺损。无论位置如何，都可以观察到各种视野缺损，如中心暗点、周围收缩和双颞偏盲。在眼底镜检查中，最常见的发现是视神经萎缩。椎间盘肿胀是不寻常的，最常见于眼眶内视神经病变的患者。

　　管理策略

　　OPG的管理包括观察、手术、化疗和放疗。治疗OPG患者的决定和治疗类型的选择是该疾病最具挑战性和争议性的方面之一。一些作者认为缺乏支持积极治疗这些肿瘤的证据，甚至建议将术语神经胶质瘤改为错构瘤。然而，这些肿瘤的自然病程变化很大，目前有一种共识，即尽管观察是一种重要的选择，但在相当多的患者中，OPG病会对视力造成威胁，有时会对生命造成威胁。仔细评估可能的益处——预防肿瘤生长和重要功能(如视力)的丧失——应与治疗副作用相平衡。OPG可能会严重影响儿童，但长期生存是规则，因此治疗的长期副作用应该是决策过程的一部分。OPG的自发消退，尤其是在NF1患者中，是一种已知的现象，这也可能使治疗结果的分析复杂化。

　　观察

　　对OPG病患者的一些回顾性研究表明，一部分儿童不需要积极干预。这些LGG的自发退化已有传闻报道。基于这些观察，一些作者对通过手术、化疗和/或放疗积极管理OPG的基本原理提出了质疑。然而，没有前瞻性研究将观察与积极管理进行比较，这个问题可能仍然没有答案。目前的共识是治疗有视觉或神经退化迹象的患者。由于与NF1有关联的OPG更懒惰，因此需要对患有NF1的儿童给予更仔细的考虑。相反，许多作者认为在非NF1婴儿和幼儿中观察作用很小，特别是当有证据表明传播或与间脑综合征相关时。与间脑综合征患者的历史系列比较表明，干预，特别是化疗，改变了这种疾病的自然史。在对文献的回顾中，艾迪和哈德逊收集了25名未接受干预的患者的结果数据，在发表时只有三名患者存活。从发病到死亡的中位时间很短，大多数情况下不到12个月。虽然这种情况仍然与不良结果有关，但格涅科最近的一份报告指出等等。报告10年生存率为47% 。

　　外科

　　在一项回顾性研究中，吉列和西蒙报告了7例下丘脑神经胶质瘤患者(年龄范围9-40岁)接受次全切除加放射治疗的良好结果和无明显并发症，并得出结论“一般来说，大规模次全切除优于有限活检，前者可在无明显发病率或死亡率的情况下进行。维索夫等报道了16名患者接受手术探查，目的是进行根治性切除术。共有11名儿童接受了根治性切除，切除率为60-95%。有限切除的患者是患有浸润性肿瘤的婴儿和NF1儿童。虽然外科手术的发病率没有广泛报道，但作者指出，没有儿童因外科手术而视力下降。6名接受根治性切除术的患者保持无进展，中位随访时间为29个月。然而，在这个系列的四个婴儿中，积极的手术并没有阻止肿瘤的进一步发展。作者的结论是，外科手术似乎对某些外生性肿瘤有用。瓦尔杜埃扎等等。报告了他们在20名患有大下丘脑/视交叉OPG病的患者(包括6名NF1患者；人口的平均年龄:9岁)。10名患者接受了%3E50%切除，6名患者接受了部分切除，4名患者接受了有限的活检。五名患者术后视力有所改善，而四名患者视力恶化。一名患者术后出现大面积脑梗死，四名患者出现内分泌并发症，包括两名泛垂体功能减退症患者。4名患者术后接受选择性放射治疗。在这篇文章发表时，所有的病人都还活着。然而，7名患者在随访期间出现肿瘤进展。泽村等等。报告了他们在25名患有视神经通路/下丘脑神经胶质瘤的儿童中的手术经验。12名患者接受了肿瘤活检，7名患者接受了肿瘤切除术。这7名患者中有5名出现了明显的并发症(全垂体功能减退、下丘脑功能障碍、脑性盐耗、轻偏瘫、视力丧失和癫痫)，作者得出结论，根据他们的经验，初次切除手术的益处尚不明确。同ＳＴＥＥＮＢＯＫ等等。报告了18例儿童交叉/下丘脑星形细胞瘤的手术结果。8例次全切除，6例部分切除，3例有限切除，1例未手术。接受有限切除术的患者并发症较少，尤其是下丘脑功能障碍。切除范围和肿瘤进展时间之间没有相关性。作者得出结论，试图根治性切除这些肿瘤没有好处。他们认为，外科手术的主要作用是提供组织诊断，并在需要时对光学仪器和/或心室系统进行减压。1995年，萨顿等等。描述了33名儿童(平均年龄4.3岁)的结果，根据影像学发现，这些儿童本应接受根治性手术，但却接受了保守治疗。共有32名儿童接受了手术:27名患者进行了有限的活检，5名患者切除了20-50%的肿瘤。大多数儿童接受了化疗和/或放疗。在发表时，28名患者还活着，作者得出结论，他们的保守方法似乎没有损害结果。他们的建议是避免手术发病率，并考虑辅助化疗，特别是在幼儿中。最近，安等等。回顾了他们在1982年至1999年间在该机构就诊的33名患者的手术经验。共有27名患者接受了根治性切除(定义为切除超过90%的肿瘤)，而6名患者进行了部分肿瘤缩小。围手术期发病率很高，有两名患者死于术后肺栓塞和弥漫性脑梗死。5名患者出现短暂性偏瘫，7名患者术后视力恶化。虽然作者报道了放疗后行根治性切除术的患者有更好的无进展生存率的趋势，但这种差异并不显著。

　　尼科林等等。指出积极的减瘤手术对儿童视神经管肿瘤神经认知结果的影响。在回顾性的一系列视神经通路肿瘤患者中，接受前期减瘤和化疗的患者表现出比仅接受化疗的患者更低的全面智商和语言智商。总的来说，手术在这些肿瘤治疗中的作用仍有争议。对于与严重眼球突出和/或完全性单侧失明相关的单侧视神经病变，人们普遍认为手术是治疗的主要手段。

　　对于其他肿瘤，随机试验不太可能解决缩小手术与有限活检的各自作用，而积极手术方法的利弊应在多学科会议上单独讨论。应该考虑一些具体的方面，如存在阻塞门罗孔的肿块，导致脑积水。在这种情况下，手术减瘤可以避免脑脊液分流的需要。由于OPG易于复发，手术可被视为疾病后期管理的一部分。

　　视神经胶质瘤预后如何？

　　治疗OPG患者的主要目标是防止与肿瘤进展相关的视觉损害和神经损伤。然而，这些肿瘤的行为是不稳定的，决定治疗大多基于主观标准，如与肿瘤进展相关的神经或视觉损害的风险。一些因素，如诊断时的年龄(或开始治疗时)，肿瘤沿视神经通路的位置和NF1状态，被认为是OPG行为的潜在预测因素。在一项系统的文献回顾中，pocher等人确定年龄<1岁是最相关的和科学证明的进展的预后因素框1。NF1状态的缺失、肿瘤沿视神经通路的后部扩展(Dodge 3)和毛粘液样组织学也显示了一定的预后相关性，但缺乏支持其预后价值的科学证据。

　　视神经胶质瘤治疗未来展望

　　大多数化疗方案未能实现长期疾病控制，也未能改善大量患者的视力，这就强调了寻找其他治疗方案的必要性。VEGF在LGG中过表达的证据引发了人们对抗血管生成疗法的兴趣，特别是在OPG患者的管理中使用贝伐珠单抗。参与RAS MAPK通路的其他靶点，包括MEK抑制剂或AKT抑制剂，目前正在评估中。

　　OPG是一种具有显著潜在发病率的肿瘤。目前的治疗方案可以获得良好的总生存率，但仍有相当数量的患者需要治疗，有些患者可能需要不止一条治疗线。进一步的研究需要改善视觉效果，更好地理解OPG行为的主要决定因素。