DOPPS全球数据：管理继发性甲旁亢，不要等到透析后！
CKD-MBD主要表现
慢性肾脏病患者，继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）的发病率居高不下，并且与肾功能急剧下降、贫血、心血管钙化、骨折以及死亡风险增加相关，甚至在终末期肾病（ESKD）之前就可能酿成这些严重后果。
在患者还没进入透析阶段之前，可以通过补充钙剂、磷结合剂、补充天然维生素D和减少膳食中磷酸盐的摄入改善SHPT，当SHPT进一步进展时可以使用活性维生素D及其类似物，但这些药物易导致高钙血症和高磷血症，增加心血管钙化的风险。
对于透析的患者，则可以使用拟钙剂西那卡塞降低PTH、钙、磷，同时降低骨折、骨痛、血管钙化的风险。药物治疗无效的患者可能需要进行甲状旁腺切除术（PTX）。
需要注意的是，PTH并非越低越好。过高或过低的PTH都可能带来包含死亡在内的系列风险。
在各国指南中，对于透析患者的PTH推荐范围都已明确；然而，对于非透析患者，继发性甲旁亢该不该管理、该如何管理，却并不明确。
SHPT通常随着CKD疾病进展而恶化，透析患者SHPT发生率和严重程度最高。那么，是否需要在进入透析前就开始管理SHPT？
另外，甲状旁腺会由增生、结节发展到腺瘤，那么早期管理是不是也会降低随后“药石无医”的风险？
近期，研究人员根据血透启动前的PTH水平评估了患者的特征、治疗模式和管理方案，以及可能影响透析1年后持续高PTH水平的因素。透析前不同PTH水平，是否会影响血透第一年SHPT的治疗和管理?
研究纳入DOPPS 4-6期研究(2009-2018)中，来自21个国家的5683例血透患者的数据，通过在血透开始前检测PTH水平、并进行分层，分析报告了血透第一年的活性维生素D和拟钙剂的处方率、以及血透治疗9-12个月后PTH>600pg/mL的风险。
总体来说，HD开始前PTH水平升高，预示着HD 9-12个月后的相对高PTH，尽管处方了更多的活性维生素D和拟钙剂，结局也是如此。
在CKD进入透析前阶段，就更有针对性地管理PTH，可能会改善透析后的SHPT结局。
1.HD治疗启动前PTH情况
启动HD时PTH>600pg/mL患者超过20%的国家包括俄罗斯（25%）、海湾阿拉伯合作委员会（GCC）国家（22%）和英国（21%）；启动HD时PTH>600pg/mL少于10%的国家包括中国（4%）、日本（7%）、比利时（9%）和西班牙（9%）。
图1.不同国家启动HD之前的PTH范围
在血透治疗开始前，与PTH150-300pg/mL的患者相比，PTH>600 pg/mL的患者，血清磷和总碱性磷酸酶较高，血清25-OH维生素D水平较低，年纪较轻，黑人比例更高，更有可能在HD开始时使用导管透析，且一些心血管合并症包括冠状动脉疾病、外周血管疾病和其他心血管疾病的发病率较低。
在血透开始9-12个月后，与血透第1个月相比，患者血清磷、血清钙和25-OH维生素D水平略升高，PTH和碱性磷酸酶水平基本不变。透析钙、口服活性维生素D和口服营养维生素D等一些疗法的处方在HD的第一年内没有变化；磷结合剂、拟钙剂和静脉维生素D的使用有所增加。
2.降PTH药物处方情况
图2所示为根据透析前PTH分层的患者，HD第一年降PTH药物处方情况。在HD的第一个月，PTH<300pg/mL的患者中，维生素D（IV或口服）处方率为31-42%，随着PTH升高，维生素D处方率逐渐升高，在PTH>600 pg/mL的患者中达到67%。随着透析时间进展，各组维生素D处方率逐步升高。
但拟钙剂的使用情况不同，在HD的第一年中，各PTH分组的拟钙剂使用量表现出较大的差异。在PTH>600pg/mL的患者中，拟钙剂的使用率大幅增加到23%，在450-600pg/mL组中增加到12%。在其他PTH组中，拟钙剂的处方率仍<10%。
HD治疗12个月后，瑞典（81%）、日本（70%）和美国（70%）的活性维生素D使用量最高，而拟钙剂使用量最高的是GCC（24%）、西班牙（14%）和美国（11%）。
图2.HD第一年内处方活性维生素D（IV或口服）（A）和拟钙剂（B）的情况
3.透析9-12个月后PTH偏高的风险因素
透析前PTH>600pg/mL的患者，在HD启动后9-12个月PTH>600pg/mL的风险为29%，而透析前PTH150-300 pg/mL的患者中，PTH>600 pg/mL的风险仅为7%。在调整后的模型中，在考虑潜在混杂因素后，这种关联仍然很强。
因此，HD启动前PTH水平>600pg/mL可独立预测9-12个月后的持续高PTH水平。
图3.HD开始后9-12个月的PTH分布
4.透析前PTH>600pg/mL患者亚组分析
保留完整数据的透析前PTH>600pg/mL患者中，进入透析治疗后29%PTH仍大于600pg/mL，71% PTH下降至<600pg/mL。保持在PTH>600 pg/mL组的患者往往更年轻，黑人比例更高，血清磷较高，总碱性磷酸酶水平略高，HD开始时GFR较高，糖尿病患病率较低。调整后的回归模型确定黑人种族是持续PTH>600pg/mL的预测因素。
总结
适度的PTH升高可能是反馈性调节的结果，通过克服骨骼对PTH的低反应性来提高血清钙水平、降低血清磷酸盐水平或刺激骨重塑。但PTH过高与骨骼骨折、心血管事件和死亡率等不良结果相关。同时，极低水平的PTH也与较高的死亡风险相关，PTH与死亡风险呈U型曲线。
建议对患者进行PTH的个体化管理，保持在靶目标范围内，一方面避免无动力性骨病，另一方面避免过度的骨重塑。目前在CKD非透析患者中，没有明确最佳目标水平。此外，在这一人群中，2017年更新的KDIGO指南不再推荐积极的维生素D治疗。这一新建议的理由是，PRIMO和OPERA试验虽显示高钙血症的风险增加，但未能显示出左心室质量下降的获益。
分析HD第一年的治疗模式发现，有很高比例的患者接受了活性维生素D的治疗，尤其是PTH水平升高的患者。当PTH水平>600pg/mL时，拟钙剂的使用率不断升高，透析1年时处方增加到24%，在其他PTH水平组也有增加，但程度较小。
另外，在HD启动前PTH水平>600pg/mL的患者中，71%的患者通过治疗将PTH降至<600pg/mL，表明通过透析治疗、药物治疗和HD监测，可以更好地随访和控制指标，纠正SHPT。
更早地控制PTH和骨、矿物质参数可能会改善进入血透治疗后的结局，并可能减少透析患者降PTH药物的使用需求。
同时，由于甲状旁腺增生的过程会由增生、单克隆结节进展至腺瘤，因此早期控制可能会降低SHPT失控的风险。这些发现有助于为改善非透析-CKD的临床管理提供信息，并为血透患者PTH管理提供参考。
参考文献：
Nahid Tabibzadeh, et al. The risk of medically uncontrolled secondary hyperparathyroidism depends on parathyroid hormone levels at haemodialysis initiation.[J] Nephrology Dialysis Transplantation,2021.36(1). 160–169,https://doi.org/10.1093/ndt/gfaa195
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