世界防治肥胖日丨那些“重量级”的肾病患者，能否行腹透或肾移植？
世卫组织将每年的5月11日定为“世界防治肥胖日”。近年来，由于生活习惯和饮食结构的变化，导致全球范围内超重和肥胖的比例明显增加。体质指数(body mass index,BMI=体重(kg)/身高2 (m))通常作为国际上评价肥胖的常用指标。但由于地区和人种的差异，欧美和亚洲人种对于肥胖的判断标准不同。
同时，相比普通人群，终末期肾病（ESRD）患者的BMI升高比例更高。且肥胖的ESRD患者在选择肾脏替代治疗时，选择范围更小，受到的限制较多。
其中，对于肾移植来说，由于肥胖患者在围手术期和长期并发症的发生率高于非肥胖患者，所以很多区域设置了严格的BMI阈值，高于该阈值的患者不予列入移植名单。另外，有些观点认为，肥胖是腹膜透析（PD）的绝对或相对禁忌症，因为在肥胖患者中易出现代谢综合征、感染性并发症、腹膜透析液渗漏、透析充分性降低和患者生存质量降低等问题。
但Claire Kennedy等研究人员认为，腹膜透析并非不可应用于肥胖的终末期肾病患者，该研究团队将相关的观点发表于《CJASN》杂志上，跟随小编一探究竟吧~
肥胖ESRD患者是否可以进行腹膜透析？
虽然BMI是临床中常用的指标，但该指标较为片面，因此本研究的研究人员不使用BMI来判定患者是否适合腹膜透析，而是根据患者的病史、手术风险和患者个体化情况特征进行综合考虑。
注册数据显示，与非肥胖患者相比，肥胖患者由腹膜透析转换为血液透析的间隔时间较短，而成功实施肾移植的等待时间较长。
肥胖患者如何进行腹膜透析？有哪些注意事项？
01
导管留置
在该中心，肥胖患者需要在全麻下，通过腹腔镜技术辅助下置入腹膜透析导管。腹直肌鞘深部袖套置入术有助于防止导管错位和降低导管渗漏的风险。如果发生大网膜脱落，则进行选择性网膜固定术。
对于肥胖患者来说，精确的腹膜透析导管定位对于导管出口的护理至关重要。建立上腹部或胸骨前的皮下延长导管，可以更好地帮助病人观察和护理导管出口，从而减少感染的风险。
术前应当确定手术切口的位置、确定置管位置和出口位置，并做好标记（应结合患者坐位或立位标记出口位置）。非随机临床研究数据证实，与传统导管相比，延长导管的患者生存率较高。
应当等待腹膜透析导管伤口处完全愈合后再使用（愈合时间在几周左右）。初始腹膜透析时，如果采取的是持续性循环腹膜透析，本中心建议晚上留腹使用较低的填充量，白天干腹，保持腹部出口干燥清洁。随着患者的耐受度增加，夜晚留腹时间可以增加。对于手动换袋的患者，填充量可以从少量开始一直到置管的伤口愈合。
02
代谢综合征
肥胖ESRD患者出现代谢综合征（向心性肥胖、胰岛素抵抗、高血压和血脂异常）的比例较高，因此需高度重视。
几项研究表明，透析处方中葡萄糖吸收量基本在100-200g（或400-800kcal）/d，约占每日总能量摄入的20%。因此，为了限制患者（特别是肥胖或糖尿病患者）对腹膜透析液中葡萄糖的吸收量，本文作者建议长期使用艾考糊精腹膜透析液。在长时间的留腹期间，与标准葡萄糖腹膜透析液相比，同等的艾考糊精腹膜透析液可降低葡萄糖/热量负荷，或增加超滤量。
在开始透析（HD和PD）后，患者往往会增加几公斤体重，可能与尿毒症患者的厌食症缓解有关。生物电阻抗法和双能X线吸收测定法评估的患者身体成分变化表明，该部分体重增加的来源是脂肪，而不是肌肉。
为改善肥胖对腹膜透析患者生存和健康的影响，本中心多学科团队提供临床营养师的咨询和支持，制定适当的饮食限制和个性化的体重管理。已发表的试验数据表明，多学科联合的方法可以显著有效持续地减轻部分肥胖腹透患者的体重。另外，腹腔镜胃袖状切除术对于肥胖的ESRD患者，是最佳的减重方式，已经积累了一定的经验，同时与普通人群相较，术后并发症发生率并无明显差异，而且可与腹膜透析同时进行。
03
感染
腹膜炎和腹膜透析导管感染是影响透析患者生存期的重要因素。加拿大一项对腹透患者感染情况的研究，将938名腹透患者根据BMI分为四组。多变量分析显示， BMI最高的腹膜透析患者组，并发凝固酶阴性葡萄球菌性腹膜炎的风险最高。
由于BMI和导管出口部位的感染率之间没有直接的相关性，因此研究者假设肥胖患者中凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎较高的发生率是由于，肥胖是患者医疗和社会经济情况的一种标志（比如伴发糖尿病，或社会经济条件较差），因此综合导致腹膜炎风险较高。
04
透析充分性
Kt/V是透析充分性的常见评估指标，但在肥胖的腹透患者中，使用该指标可能有失偏颇。
该公式中的V为尿素容积分布（约等于人体总水量）。对于脂肪含量较多的肥胖患者，因脂肪组织含水量较低，因此尿素容积分布（V）并不会等比例增高，如果用实际体重来计算V值，则V值高于真实值，导致Kt/V值偏低。在这种情况下, K/DOQI建议使用瘦体重来计算V值，不过目前尚无证据支持。
因此，对于腹膜透析患者的透析充分性评估，本文作者建议除使用Kt/V外，结合临床相关数据和其他生化指标综合评估。
对于要求必须使用Kt/V作为指标的医学中心，需谨慎评估。一项美国注册数据发现肥胖腹透患者在腹透开始后，Kt/V下降速度比非肥胖者更快。在这种情况下，可以在耐受范围内增加透析液体积（通常为2500-3000ml），以增加腹膜透析的Kt/V并保持总Kt/V不变，而持续循环腹膜透析可以更好地运转大体积的腹透液。因此，对于肥胖的腹透患者，推荐使用超滤过率较高的持续循环腹膜透析，而非持续流动腹膜透析。
注册数据显示，与非肥胖患者相比，肥胖患者由腹透转换为血透的间隔时间较短。原因尚不明确，可能与血液透析相比，腹膜透析本身清除小分子溶质的效率较低，更容易发生透析不充分有关。由腹透转换为血透的患者，在转换的前几个月，每周总Kt/V未达到目标值（1.7）的患者占比高达23%。若使用无脂体重计算V，则可能会降低肥胖患者转换为血透的比例。
05
患者生存期
肥胖可能带来血液透析患者的生存获益。但对于腹透患者，不同研究中肥胖对于生存期的影响并不一致。美国一项基于混合调整模型进行的回顾性分析（n=515,573）表明，腹膜透析患者的肥胖程度与死亡风险呈”U”型曲线关系，BMI在30-35kg/m2范围内，死亡风险最低。然而，澳大利亚的注册数据（n=59,679）表明，腹膜透析患者的肥胖与更高的死亡风险有关。还有一项基于BMI作为连续变量模型的研究表明，BMI与腹透患者死亡率间呈“J”型曲线关系—当BMI为20kg/m2，死亡率风险最低; BMI在20-40 kg/m2之间，死亡率风险持续上升。
结论
那些“重量级”的终末期肾病患者，如何进行更好的疾病管理？
肥胖并非腹膜透析的禁忌症，但对于肥胖的腹透患者，应当加强在多方面的管理。应当通过饮食限制等多学科管理减轻体重。使用延长导管、选择合理的腹膜透析导管的定位以方便患者护理，降低感染的发生，且使用前置管处应完全愈合。
同时，考虑长期使用艾考糊精，以最大限度地减少全身葡萄糖的吸收量和体重增加。
另外，在腹膜透析治疗中，评估透析充分性极其重要。Kt/V不应作为肥胖患者评估透析充分性的唯一指标，而是结合临床和其他生化指标来综合判断。对于必须评估Kt/V的中心，推荐使用瘦体重计算V值。
随着腹膜透析治疗的推移，不可避免发生残肾功能（RRF）的下降，从而影响腹膜透析充分性。一旦出现残肾功能改变，应及时调整透析处方，制定个体化透析方案。相比非肥胖患者，肥胖患者的残余肾功能下降速度更快，因此转换为血透的间隔时间较短。
同时，为增加肥胖腹膜透析患者的肾移植机会，可能需要通过减重手术降低体重。
希望这些“重量级”的ESRD患者都可以接受适合的肾脏替代治疗，同时尽可能降低并发症的发生，延长高质量的生存期。
参考文献
Claire Kennedy，et al. Peritoneal Dialysis in the Obese Patient.[J]CJASN.2020.March 15.doi:https://doi.org/10.2215/CJN.10300819