李济仁治疗失眠不寐医案

严某，女，成人，演员

1965年冬初诊：患者因创作新戏目，竭尽心计，用脑过度，严重失眠一年有余。现竟日夜目不交睫，屡服进口高效安眠药及中药鲜效，遂求诊于先生。见其头昏烦躁，腰膝酸软，口渴咽干，大便秘结，眼眶四周青黑凹陷。脉弦数，两寸尤显，舌绛少苔。

诊断：不寐(肾虚肝旺型)。

治法：镇肝纳肾，阴阳并调。

处方：生牡蛎(先煎)30g，细生地30g，白芍15g，黑玄参20g，杭麦冬15g，莲子心12g，酸枣仁15g，生竹茹15g，合欢花、合欢皮各15g，首乌藤20g，灯心草3g。日服一剂，水煎分两次服，午后、睡前各服一次。

二诊：服七剂后得睡四小时，腑气已行，头昏减轻，眼眶青黑色渐淡。唯仍心烦，睡时梦多，舌脉同前。拟前法增制远志12g、茯神15g，继服七剂。

三诊：上方服五剂后能很快入寐，睡时酣香，极少梦扰，眼眶青黑色淡，精神转佳，脉弦，舌起薄白苔。守方去竹茹、首乌藤，加柏子仁10g，蒸百合12g，以滋养心阴，再进十剂以冀疗效巩固，随访半年，未见复发。

【按】不寐之症，病因多端，临床现多分为心脾不足、心肾不交、心胆气虚、胃失和降四型。

本案无心胆气虚又无胃失和降之证候，前医又曾拟心肾不交、心脾不足证治无效。故上述四型似难概括本案病变。患者眼眶四周青黑凹陷，是否系血瘀所致不寐?盖清代王清任认为血瘀可致不寐而用血府逐瘀汤施治。但本案患者除眼眶青黑凹陷外，无其他瘀血征象，故若以此案为瘀血不寐，似无充足临床根据。因患者系着名黄梅戏演员，国内外声誉很大，每逢演出均日夜筹划，过度谋虑，以求锦上添花，此实乃不寐之因。

《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”谋虑过度，必损肝木，而肝色青，主弦脉，经脉布胁走眼，患者症见胁肋酸胀、眼眶青黑凹陷、脉弦等，显然与肝相关。又有头晕眼花、口渴咽干、脉弦数、舌绛少苔等阴虚之征象。明代张景岳有言：“寐本于阴，神安则寐，神不安则不寐。其中所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足。”可见无论何种病因所致不寐，均涉及于神。故先生认为本案不寐为因肝而起，病机在于肝阴不足，酿生虚火，火性炎上，上扰心神。心神不安，故成不寐顽证。

治疗采用滋阴养肝，以除虚火产生之源，清火宁心安心神，以抑虚火妄动之标。方中细生地、白芍、玄参、麦冬等滋阴养肝、清虚火；首乌藤、酸枣仁、合欢花、合欢皮益肝宁心、解郁安神；莲子心、竹茹、灯心草既能清心除烦，又可引热下行。因见多梦依然，故增用远志、茯神、柏子仁，以加强宁心安神之效，用百合意在清热除烦。

本案施治还注重了服药的时间安排，即在午后及晚睡前各服一次，此因人体阴阳昼夜消长变化规律，凡属病本在阴者，每于午后、夜晚加重，故嘱于其时服药，以便药效及时发挥。

本案失眠时久顽固，诸治不应，经从肝论治，以滋肝阴为主，辅以安神，并注意服药时间，使顽疾终获痊愈。《临床中医家张舜华、李济仁》

【按语】此例病人失眠主要因为压力过大，耗心伤神，谋虑过度，长久心情压抑焦虑，必然肝气郁结不舒，心情烦躁，神魂不安而失眠。患者严重失眠一年有余，现日夜目不交睫，长期阴阳不交，阳不入阴，营卫失和，如此恶性循环失眠愈加严重。患者腰膝酸软，口渴咽干，大便秘结，眼眶四周青黑凹陷为肝肾阴虚，故用增液汤玄参、麦冬、生地滋补阴津；灯心草清心降火；竹茹、莲子心除虚火；酸枣仁补肝气除心烦；合欢皮、合欢花入心、肝经，合欢皮善解肝郁，为悦心安神之要药。

《神农本草经》：“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧。”合欢叶昼则张开，夜则闭合，犹如人之营卫，至夜则相和，合欢也有宁心安眠之效。全方滋阴清火，除虚烦，宁心益肝，安神助眠。