股骨头坏死“支撑”与“血运”的那些事......
成人非创伤性股骨头坏死的治疗方法多种多样，大体分三个阶段：
早期的特点是症状有或无，股骨头形态完整；治疗以保守为主，如拄拐、药物、运动疗法、髓芯减压、冲击波等；
中期的特点是出现“新月征”，股骨头轻微或明显塌陷，或伴有囊性变）；国内治疗方式有植骨治疗（常规切口、微创<陶瓷棒或自体骨>）、旋转截骨、支撑治疗（钽棒、钛棒、空心钉、同种或异种腓骨）、或保守治疗等；
中期持续时间长，治疗方法多，因此争议也多，但无论如何，疗效就是真理，病人不在乎医生玩的有多花哨，只要疼痛缓解、关节功能好就可以商量。
今天介绍的病例，经历了两次手术、三种方法，一起来看看“支撑”、“血运”孰是孰非，还是百花齐放？
一般资料：男，27岁，无明显原因导致股骨头坏死，简要病史如下。
2019年10月19日，左侧股骨头坏死空心钉植入术后因疼痛到我科门诊求治，资料如下：
CT检查对于股骨头坏死而言，是一个非常好的检查手段，尤其是X线拿不准、MRI做不了或伪影看不清的情况下，能够揭开迷雾一窥真相：
股骨头前方三分之一面积坏死，软骨下骨不稳定，其他的请读者自品。
新月征裂隙有所模糊
坏死区骨密度进一步提升，疼痛基本缓解，功能则完全正常。
《左传·襄公十一年》有句话说的非常好：“居安思危，思则有备，有备无患。”基于影像、临床症状的不断好转，病人自行丢掉了拐杖，结果很快又出现了疼痛且逐渐加重。其实也不能埋怨患者，毕竟这个病需要长时间的使用拐杖，但年轻人要工作、要生活，天天歇着也不是事。
2020年8月13日再次复查，大事不妙：
蛙位片黄色箭头所示，新月征裂隙进一步增大，疼痛趋于明显——塌陷风险进一步加大！
任其发展，一换了之？
NoNoNo，我们要向川普大爷学习，学习他不屈不挠、永不服输的精神。
我们采取空心钉取出、克氏针刺新注射浓缩骨髓细胞+PRP的治疗方式，手术中是这样的：
术后依然使用双拐、口服中药制剂，3个月后拟行运动疗法。
2020年10月29日是术后第一次复查，嗯，还不错，新月征裂隙小了很多：
本次复查，以玻璃酸钠关节内注射，后期保养不放松：
走的太快，要慢一点！
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无所谓对错，重要的是看结果。其实即便是坏死，除非囊性变，核磁显示坏死病灶内部的骨细胞未必都死亡了，坏死区的硬化骨也未必一无是处——起码还能提供力学支撑。如何让坏死灶血供改善、增加生物力学强度的同时，将医源性破坏降到最低才是最和谐的场景，如何平衡这对矛盾考验的是医生对疾病现状、发展态势的判断能力，不忍而屈人之兵——微创、冲击波等手段是比较好的选项。
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股骨头坏死的治疗很多时候急不得，在没有更好的方法之前可以先拄拐保护、观察一段时间。在活体上论证血供的问题纯属科研范畴，逆向思维可以把复杂问题简单化。本案第一阶段是空心钉植入，我们无从知晓具体细节故不做评论；第二阶段治疗是药物+冲击波，疼痛缓解、骨密度提高意味着治疗有效，可惜修复缓慢抵不过丢拐负重；第三阶段的治疗是局部精准注射骨髓细胞+PRP，说白了就是往干枯的农田引入水流和优质的种子，短短两个半月就有明显变化，充分说明了股骨头顽强的生命力，剩下的工作就是假以时日去保护、持续药物或继续冲击波治疗。
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股骨头发展到这个阶段，如果病人能够接受，股骨颈基底部旋转截骨也是不错的选择；除此之外，开窗植骨未必就能达到手术前的状态，更难以保证不会加快塌陷；所以，“点”到为止的治疗，既然能有明显改善，不妨让子弹先飞一会。