黄帝内经解读(69)
【原文】
帝曰:其病两感于寒者,其脉应与其病形何如?岐伯曰:两感于寒者,病一日,则巨阳与少阴俱病,则头痛口干而烦满;二日,则阳明与太阴俱病,则腹满身热,不欲食,谵言(1);三日,则少阳与厥阴俱病,则耳聋囊缩而厥(2)。水浆不入,不知人(3),六日死。
帝曰:五脏已伤,六腑不通,荣卫不行,如是之后,三日乃死,何也?岐伯曰:阳明者,十二经脉之长也,其血气盛,故不知人;三日,其气乃尽(4),故死矣。
【注释】
(1)谵言:即谵语。
(2)厥:指手足逆冷。
(3)水浆不入,不知人:水浆不入,指饮食水谷不进,为胃气乏竭之象;不知人,即昏迷不省人事,说明神气已伤。二者均属危症。
(4)其气乃尽:指胃气败绝。
【白话详解】
黄帝说:表里两经同伤于寒邪的两感证,其受邪经脉及其症状是怎样的呢?岐伯说:阴阳两经表里同时感受寒邪的两感证,1日为太阳与少阴两经同时受病,其症状既有太阳的头痛,又有少阴的口干和烦闷;2日为阳明与太阴两经同时受病,其症状既有阳明的身热谵语妄语,又有太阴的腹满不欲食;3日为少阳与厥阴两经同时受病,其症状既有少阳之耳聋,又有厥阴的阴囊收缩和四肢发冷。如果病势发展至水浆不入,神昏不知人的程度,到第6天便死亡了。
黄帝说:病已发展至五脏已伤,六腑不通,荣卫气血都不能正常运行的程度了,像这样的病,还要3天以后死亡,是什么道理呢?岐伯说:阳明为十二经脉气血的源泉,此经脉气血最盛,所以病人会昏迷不省人事;3天以后,阳明的气血已经竭尽,所以才会死亡。
【按语】
本节论述了表里两经同时伤于寒邪的病因病机、症状、预后和死因,是对前文“其两感于寒而不病者,必不免于死”一句的阐释和发挥。该病证并不等于单纯的表里两经症状的相加。其“五脏已伤,六腑不通,营卫不行”以及“其气乃尽”的临床表现,说明“两感”病证邪盛正衰的矛盾比较突出,是外感热病中最严重的病证。两感证具有起病急、发病快、病情重、预后差的特点,开始即见表里同病,随即迅速出现谵语、厥冷、水浆不入、神昏等危重征象,临床上应当引起高度重视。
经文还指出胃气的盛衰存亡在热病的发展过程中的重要作用。阳明属胃,是水谷之海,气血生化之源,五脏六腑、十二经脉的气血皆源于此,故《素问太阴阳明论》曰:“阳明者,五脏六腑之海。”若阳明气尽,则气血之化源绝,诸经亦无所受气,人便死亡。在两感于寒的热病中,由于神昏不知人,胃气得不到及时补充,阳明经气衰,气血化源竭绝,脏腑经脉无以受气,故而预后不良。结合前文述及热遗、食复的原因亦是胃气尚虚所致,均说明热病的预后与胃气密切相关,提示医生在热病的治疗及调养过程中必须固护胃气,后世张仲景及叶天士诸大家,均受其影响而有所发挥。
【应用举例】
姚左,伤寒两感,太阳少阴为病。太阳为寒水之经,本阴标阳,标阳郁遏,阳不通行,故发热恶寒而无汗;少阴为水火之脏,本热标寒,寒入少阴,阴盛火衰,完谷不化,故腹痛而洞泄。胸闷呕吐,舌苔白腻,食滞中宫,浊气上逆,脉象沉迟而细。仲圣云:“脉沉细,反发热,为少阴病。”与此吻合,挟阴挟食,显然无疑,症势非轻。姑宜温经达邪,和中消滞。净麻黄四分,熟附子一钱,藿苏梗各一钱五分,制川朴一钱,枳实炭一钱,法半夏二钱,赤苓三钱,白蔻仁(研)八分,六神曲三钱,生姜一片,干荷叶一角。二诊,服温经达邪,和中消滞之剂,得微汗,恶寒发热较轻,而胸闷呕吐,腹痛泄泻,依然不止,苔腻不化,脉沉略起,太阳之经邪,虽有外解之势,少阴之伏邪未达,中焦之食滞互阻,太阴清气不升,阳明浊气不降也,恙势尚在重途,还虑增剧。仍守原法出入,击鼓而进取之。……六诊,热势渐退,舌糜亦化,佳兆也。而心烦少寐,渴喜冷饮,脉数不靖,阴液伤而难复,虚火旺而易升,邪热已解,余焰未清,仍守增液生津,引火下行,药既获效,毋庸更张。(《丁甘仁医案》)