2021年北京市医保报销比例一览表
干货满满！
对您在北京
就医和生育
大有帮助
❖ 北京医保报销比例大幅上涨！报销最高可达99.1%，住院封顶线为50万元（第一部分）
❖ 北京职工生育保险医疗费用支付标准，住院分娩顺产5000元，剖宫产5800元（第二部分）
❖ 个人定点医院怎么选、怎么查、怎么改（第三部分）
❖ 2月1日起，27省区市开展普通门诊费用跨省直接结算试运行（第四部分）
北京医保报销比例大幅上涨！
报销最高可达99.1%，住院封顶线为50万元
目前，北京市基本医疗保险制度包括两种类型，即：城镇职工基本医疗保险制度（简称城镇职工医保）和城乡居民基本医疗保险制度（简称城乡居民医保），两项基本医疗保险制度覆盖了北京市全体城镇职工和城乡居民。
基本医疗保险待遇包括：门（急）诊待遇和住院类待遇，两者分别设置了起付标准、支付比例、最高支付限额。
起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。
支付比例是指起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。
最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。
2001年，北京市建立了门诊统筹和住院统筹相结合的城镇职工基本医疗保险制度。
目前，北京市在职职工医院门诊报销比例达到70%以上，退休人员达到85%以上，社区卫生机构报销比例均为90%，门诊封顶线为2万元。
北京市在职职工住院报销比例在85%以上，退休人员住院报销比例在90%以上，最高可达99.1%，住院封顶线为50万元。
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北京市城镇职工基本医疗保险医疗费用 报销比例一览表 |
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城 镇 职 工 |
门 诊 类 |
参保人员类别 |
起付线 |
封顶线 |
报销比例 |
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社区 医院 |
其他 医院 |
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在职 |
1800元 |
2万 |
90% |
70% |
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退休 |
70岁以下 |
1300元 |
85% |
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70岁以上 |
90% |
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住 院 类 |
参保人员类别 |
起付线 |
报销比例 |
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医疗费用金额段 |
一级 医院 |
二级 医院 |
三级 医院 |
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在职 |
本年度第一次住院1300元，第二次及以后每次650元 |
1300元—3万 |
90% |
87% |
85% |
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3万—4万 |
95% |
92% |
90% |
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4万—10万 |
97% |
97% |
95% |
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10万—50万 |
85% |
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退休 |
1300元—3万 |
97% |
96.1% |
95.5% |
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3万—4万 |
98.5% |
97.6% |
97% |
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4万—10万 |
99.1% |
99.1% |
98.5% |
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10万—50万 |
90% |
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2021年1月1日起，城乡居民基本医疗保险参保人员在一个医疗保险年度内发生的门急诊医疗费用，基金最高支付限额由4000元提高到4500元。
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北京市城乡居民基本医疗保险医疗费用 报销比例一览表 |
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| 类别 |
起付线 |
报销比例（按医院级别） |
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一级及以下 |
二级 |
三级 |
一级及以下 |
二级 |
三级 |
封顶线 |
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门诊 |
100元 |
550元 |
55% |
50% |
50% |
4500元 |
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住院 |
300元 |
800元 |
1300元 |
80% |
78% |
75% —78% |
25万元 |
注：①上表住院起付线特指本年度首次住院，老年人和劳动年龄内居民本年度第二次及以后住院，起付线减半。
②学生儿童的住院起付线均减半。
③区属三级定点医院住院报销比例为78%。
北京市城乡居民医保和城镇职工医保的参保方式、筹资方式、筹资标准、保障水平均有所不同。职工医保筹资标准由单位和职工双方共同负担，按月缴纳；居民医保筹资标准由政府补助和个人缴费构成，政府补助多，个人出资少，按年度缴费。职工医保缴费多，享受的待遇也要比居民医保高一些。
北京职工生育保险医疗费用支付标准
住院分娩顺产5000元，剖宫产5800元
生育保险是社会保障制度体系中的重要组成部分，是对职工因怀孕、生育或实施计划生育手术导致劳动暂时中断给予必要经济补偿和医疗保障的一项社会保险制度。2005年北京市建立了生育保险制度，目前已将企业和机关事业单位全部纳入生育保险保障范围。
北京市医疗保障局印发《关于调整本市职工生育保险政策有关问题的通知》，自5月1日起，北京市调整生育保险医疗费用支付标准，进一步保障好参保职工生育的基本医疗需求。此次主要调整生育医疗费用待遇，包括产前检查、住院分娩和计划生育手术等项目。
产前检查——3000元
产前检查支付标准由原来的每人1400元提高到3000元。
自确定妊娠至终止妊娠，发生的产前检查费用按限额标准支付3000元。低于限额标准的按实际发生的费用支付，高于限额标准的，按限额标准支付。
住院分娩顺产——5000元
剖宫产——5800元
住院分娩顺产支付标准由3000元提高到5000元，剖宫产支付标准由4400元提高到5800元。
☞ 自然分娩的医疗费：
三级医院5000元
二级医院4800元
一级医院4750元（剖宫产术后再次妊娠阴道试产且采取椎管内分娩镇痛，定额支付标准在各级医院“自然分娩”定额标准的基础上分别增加1000元）。
☞ 人工干预分娩的医疗费：
三级医院5200元
二级医院5000元
一级医院4950元
☞ 剖宫产手术的医疗费：
三级医院5800元
二级医院5600元
一级医院5550元
计划生育手术医疗费用
支付标准调整25项
1. 门诊人工流产手术医疗费777元。
2. 门诊高危人工流产手术医疗费859元。
3. 门诊药物流产医疗费560元。
4. 门诊输卵管药物粘堵术医疗费2127元。
5. 门诊输精管结扎术医疗费1988元。
6. 门诊输精管药物粘堵术医疗费2093元。
7. 门诊宫内节育器放置术医疗费900元。
8. 门诊宫内节育器取出术医疗费832元。
9. 门诊宫内节育器取出术加宫内节育器放置术医疗费1186元。
10. 门诊人工流产手术同时宫内节育器取出术医疗费982元。
11. 门诊人工流产手术同时宫内节育器放置术医疗费1171元。
12. 门诊人工流产手术同时宫内节育器取出术加宫内节育器放置术医疗费1320元。
13. 门诊高危人工流产手术同时宫内节育器取出术医疗费1131元。
14. 门诊高危人工流产手术同时宫内节育器放置术医疗费1198元。
15. 门诊高危人工流产手术同时宫内节育器取出术加宫内节育器放置术医疗费1510元。
16. 住院人工流产手术医疗费：
三级医院1695元
二级医院1575元
一级医院1545元
17. 住院高危人工流产手术医疗费：
三级医院1885元
二级医院1765元
一级医院1735元
18. 住院人工流产手术加输卵管结扎术医疗费：
三级医院2547元
二级医院2347元
一级医院2297元
19. 住院高危人工流产术加输卵管结扎术医疗费：
三级医院2628元
二级医院2428元
一级医院2378元
20. 住院输卵管结扎术医疗费：
三级医院2357元
二级医院2157元
一级医院2107元
21. 住院人工流产手术同时宫内节育器取出术医疗费：
三级医院1954元
二级医院1834元
一级医院1804元
22.住院人工流产手术同时宫内节育器放置术医疗费：
三级医院2021元
二级医院1901元
一级医院1871元
23.住院人工流产手术同时宫内节育器取出术加宫内节育器放置术医疗费：
三级医院2103元
二级医院1983元
一级医院1953元
24.住院高危人工流产手术同时宫内节育器取出术加宫内节育器放置术医疗费：
三级医院2293元
二级医院2173元
一级医院2143元
25.符合计划生育规定因母婴原因需中止妊娠的中期引产术医疗费：
三级医院3593元
二级医院3393元
一级医院3343元
知道多一点
北京医保，外地生育，能报销吗？
能
本市参保人员在异地医保定点医院就医的产前检查、生育医疗费用，纳入本市生育保险报销范围。个人需先行全额垫付医疗费用，保存好相关结算单据及证明材料，由用人单位汇总并到单位参保区医疗保险经办机构申请手工报销，报销标准执行本市生育保险规定。
↓↓↓
就医：异地医保定点医院就医
费用：全额垫付医疗费用（产前检查、住院分娩）
报销：由用人单位到医保经办机构申请手工报销
一、《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》
二、《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》
三、收费票据
四、住院费用汇总明细清单
五、出院诊断证明（复印件）
六、急诊证明（急诊未持卡患者提供，需明确入院途径为急诊入院）
七、结婚证复印件
八、必要时提供其一：
《北京市生育登记服务单》（原件）、《北京市再生育确认服务单》（复印件）、《北京市流动人口生育登记服务单》（复印件）、《北京市流动人口再生育确认服务单》（复印件）、《北京市生育服务证》（复印件）、《北京市外地来京人员生育服务联系单（生育保险专用）》（复印件）
九、必要时提供：婴儿出生医学证明复印件、死亡或流产证明复印件
单位准备上述材料后，通过“北京市社会保险信息管理系统”将费用录入，录入完毕后申报至区医保中心综合窗口，报销金额一个月左右发放至生育职工的关联个人账户中（默认为北京银行医保存折）。
个人定点医院
怎么选、怎么查、怎么改？
定点医药机构是定点医疗机构（定点医院）和定点零售药店（定点药店）的统称，是与北京市医疗保障局医疗保险事务管理中心签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医院、药店。
参保人员首次参保时选定自己的定点医院，目前，可以选择4-5家（其中需包括1家社区医疗机构）。
此外，北京市所有定点中医医院、定点专科医院和19家定点A类医院为参保人员共同的定点医院，无需选择。个人也无需选择定点药店，在本市任意一家定点药店按规定购药，都可纳入医保报销范围。
您可登陆“北京市医疗保障局官网”，在首页“政务服务”栏目下的“便民查询”模块中查询本市“定点医疗机构”、“定点零售药店”以及“北京市基本医疗保险A类定点医疗机构名单”。
（点击查看大图）
目前，查询个人的定点医院有以下途径：
（1）拨打12333，按照语音操作提示，自助查询个人选择的定点医院。
（2）在“社会保险网上服务平台”进行查询。
（点击查看大图）
此外，城镇职工医保参保人员还可以携带本人社保卡，前往社保卡服务网点（社会保险经办机构或社保所）和二级以上定点医院的“社保卡自助服务终端机”进行查询。
分为城镇职工医保、城乡居民医保两种情况。
由单位通过“社会保险网上服务平台”进行变更。
由单位通过社保企业版软件报盘至参保区社会保险经办机构进行变更。
退休人员既可通过单位，也可通过居住地社保所办理变更手续。
向参保地社保所申请变更。
个人通过“社会保险网上服务平台”进行变更：通过“社会保险网上服务平台”——“个人居民医疗登录”（输入身份证号、密码、验证码登录成功后）——“账户信息采集和变更”——“定点医疗机构变更”——选择“待变更的定点医疗机构”，点击“修改”后，搜索查询“新的定点医疗机构”，选择后进行“提交”。
来源：医保北京（BEIJINGSHIYIBAOJU）
2月1日起
27省区市开展普通门诊费用
跨省直接结算试运行
2018年以来，长三角、京津冀、西南五省相继开展区域内普通门诊费用跨省直接结算试点。
截至2020年底，北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、安徽、重庆、云南的所有统筹地区，以及四川、贵州、西藏的部分统筹地区，开通门诊费用跨省直接结算定点医疗机构和定点零售药店双双突破1万家，累计直接结算人次突破300万。
2021年1月，新增山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、福建、江西、山东、湖北、广西、海南、陕西、宁夏、青海、新疆15个省区作为普通门诊费用跨省直接结算试点省份，首批开通统筹地区89个、定点医药机构663家。
2月1日起，上述27个省（区、市）依托国家异地就医结算系统统一开展普通门诊费用（不含门诊慢特病）跨省直接结算试运行。
已办理基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案人员同步开通普通门诊费用直接结算服务，无需另外备案。
其他有异地普通门诊就医需求的人员按照参保地异地就医管理要求办理异地就医备案，在上述试点地区的试点定点医药机构就医时，可以按照规定直接结算。
跨省异地就医人员直接结算的门诊费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围）。
基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等报销政策执行参保地规定。
国家医保局开发上线的国家医保服务平台APP，提供异地就医备案功能，22个省份的170个统筹地区参保人可以依托国家统一的线上备案渠道办理备案，同时可以在线查询开通普通门诊试点的统筹地区和定点医药机构。
为保障参保人员权益，试运行期间直接结算未成功的费用，仍保留原有报销渠道。国家医保局还将继续优化管理、规范流程、改进服务，推进医疗保障高质量发展，不断提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。