直接拔吗？亚急性和延迟性起搏电极穿孔的诊断与处理
【目的】
这项研究评估了起搏器或植入式心脏复律除颤器（ICD）电极亚急性（植入后1至30天）和延迟（> 30天）心脏穿孔的处理方法和预后。
【背景】
起搏器和ICD电极穿孔发生少但严重，其处理的适当方案仍不确定。
【方法】
研究人群纳入了2007年至2020年期间起搏器或ICD植入后转诊至单个医疗机构进行亚急性或延迟电极穿孔处理的所有患者。回顾性评估了电极处理的方法和预后。
【结果】
54例起搏电极穿孔患者，35例为女性，平均年龄75.5±9.7岁。与单根起搏器电极相关的穿孔有36例，电极位于右室心尖部的心脏穿孔有41例。
从电极植入到首次出现穿孔症状的平均时间为60.8±89.1天（2-412天）。31例（57.4％）主诉有心脏穿孔的症状；23例患者无症状，是在放射检查时偶然发现电极移位提示心脏穿孔，或在起搏器程控时发现参数异常。所有患者的电极均通过经皮入路取出或重新定位，无重大围手术期并发症，无需外科干预。
【结论】
这是迄今为止最大的亚急性或延迟起搏电极穿孔回顾性分析，经皮重新定位或更换电极是一种安全有效的处理方法。
【译读点评】
图1、亚急性和延迟性电极穿孔
患者于双腔起搏器植入后11个月出现左侧膈肌刺激。胸片（A）前后位与（B）侧位，（C）CT显示右心室穿孔（箭头）。
与起搏器和可植入式心脏复律除颤器（ICD）植入相关的心脏穿孔是罕见但严重的并发症。心脏起搏器电极穿孔的报告发病率普通起搏器电极为0.1％-0.8％，ICD电极为0.6％-5.2％。但是，鉴于轻度或无症状的患者可能会被漏诊，因此实际的患病率可能被低估。
急性电极穿孔（在植入过程中或植入后不久发生）的患者通常表现出血液动力学显著的心包积液，需要紧急心包穿刺和电极重置。亚急性或延迟性电极穿孔（分别在植入后1至30天或> 30天发生）的患者，其临床表现变化很大，许多患者可以无症状。
亚急性或延迟性电极穿孔患者的最佳治疗仍不确定。一些小样本队列研究报告了不同的开放性（外科）和经皮技术，以及电极处理的结果。但是，关于首选处理策略缺乏共识。该研究的主要目的是确定亚急性和延迟性电极穿孔的经皮处理的可行性和安全性。
穿孔电极的类型和初始植入的位置
主动电极51例，被动电极3例。电极放置在右心室心尖41例，右室流出道11例，右心房游离壁2例。
穿孔电极头端的部位
胸片或CT证实电极到了心包外的19例患者（35.2％）中，9例电极头端位于膈肌左上方或下方，2例移位到了胸腔，8例到达了胸壁（肋间或胸大肌内）。
电极参数变化
54例患者的参数与植入时相比均有所改变。13例患者电极阻抗增加到> 2000Ω，6例患者阻抗下降到<250Ω。阻抗下降的6例患者均有心包积液。另外，在29例患者双极起搏阈值升高超过了 1 V，其中21例在最大输出下也不能起搏。在12例双极起搏阈值无明显变化（即<1 V）的患者，单极起搏阈值明显升高（> 1 V）。18例患者高电压输出有膈肌刺激，15例起搏可引起胸痛。ICD患者中没有记录到不恰当的放电。
临床表现
主要的症状有剧烈胸痛（n=17）；与心包积液（n=8）或胸腔积液（n=2）有关的呼吸困难；膈肌刺激（n=7）;腹痛（n=2）；胸壁淤青（n=3）；起搏故障（n=11）引起的与缓慢性心律失常有关的症状，例如头晕、疲劳或晕厥。
处置方法
所有患者在透视引导下，通过锁骨下静脉入路将其电极移除或经皮重新放置。有41例在电生理导管室完成，其余13例在杂交导管室进行，均有外科支持。12例患者用了食道心超检查，7例患者采用了心内超声来监测心包积液新发或恶化。有心包积液的患者，在电极重置前先行心包穿刺，保留心包引流至手术后。有2例血胸患者在手术前放置了胸腔引流管。所有患者的心包和胸腔积液都是血性，培养和细胞学检查结果阴性。
有29例患者，仅手动将穿孔的电极撤回，然后重新放置到另一位置，无需取出电极。21例穿孔电极不能轻易撤回，先植入新电极，然后在有或没有使用锁定导丝的情况下，通过手动牵引将电极全部拔出，4例需要激光鞘拔出电极（均为ICD双线圈电极）。
从队列看，电极回撤后并没有快速出现心包积液。我也曾拔过一根延迟性穿孔的患者，准备好心包穿刺和外科准备，结果一点事也没有。还有延迟穿孔的电极头端在胸腔、胸壁或膈肌拔出来好像也没事，无需外科干预。
尽管题目是“直接拔出来”，这些病例都没有外科干预。但需要强调的是，这些操作还是高风险的，应在经验丰富的中心，多学科团队的协助下进行，并要有外科做后备。术前成像准确地判断电极头端所在的位置以及与相邻结构的关系至关重要，某些患者严密的血流动力学和超声监测也非常重要。导管室设备要齐全，是否要在杂交导管室实施取决于病例术前相应风险的评估。
发病机理
有几项研究发现以下因素与电极穿孔风险增加相关，包括电极特性（电极硬度、头端直径和主动固定等）、心内膜的位置（右室心尖部）、术者经验不足和一些患者特征（女性、低体重和糖皮质激素的使用）。需要注意的是，在该研究的队列中，在右室流出道区域也不可忽视。
亚急性和延迟性电极穿孔的确切机制尚未完全阐明。急性穿孔可能是由于电极强行推进心肌壁或螺旋过度旋转引起的，延迟性穿孔的表现提示是组织完整性是逐渐发生变化的，或电极头端的慢性机械作用。有一种机制这样解释，电极头端在心脏收缩过程中逐渐向前，将心肌纤维撕开。或电极张力过大导致其头端稳定在固定的位置，不跟随心跳摆动，心肌由于持续受压基质逐渐被磨蚀。这些机制解释了延迟性穿孔心包填塞发生率低的原因，因为渐进的过程可通过心肌收缩、纤维化或电极本身使心肌壁自我封闭，降低了快速产生心包积液的风险。在该研究的队列中，只有8例（14.8％）发生心包积液，所有这些患者均为亚急性电极穿孔，延迟性穿孔者均无心包积液。
病例介绍
病例1
图2、右室起搏电极穿孔
一位双腔起搏器植入三个月后出现剧烈胸痛的患者。胸片（A，C）前后位和（B，D）侧位，（A，B）起搏器植入后1天拍的胸片显示右室主动电极（箭头）植入在右室流出道区域。（C，D）3个月后拍的胸片显示右室电极位置（箭头）移到右室外并进入胸壁，提示心脏穿孔。在右室电极重置过程中透视下（E）右前斜和（F）左前斜位电极的位置。
病例2
图3、右室起搏电极穿孔
一位79岁的女性在双腔起搏器植入后19天出现呼吸困难和乏力。（A）胸片前后位，注意与心包积液相符的烧瓶状的心影，但不能据此诊断为右室穿孔（箭头），（B）经胸心超（胸骨旁长轴）示大量心包积液（箭头之间的区域），（C，D）CT扫描（C）水平和（D）矢状位示大量心包积液（箭头之间的区域）， CT还显示右室电极的头端已移位至心包腔，（E）在电极重置中，左前斜透视下右室电极（黄色箭头）头端从心包腔移至右心室，可以看到大量心包积液（箭头之间的区域），心包穿刺后放置了心包引流管（蓝色箭头），（F）左前斜位位透视下右室电极（黄色箭头）被重新定位到右室间隔部。手术结束时，造影剂注入心包（箭头）提示没有明显的心包积液。
DOI:10.1016/j.jacep.2020.07.024