［病例讨论］（9）围绝经期高雄激素的相关问题
病例来源
2016.11.9
湖南生殖内分泌与产前诊断（一）群
王桂芹 辽宁省大连市美琳达妇儿医院
患者，女，53岁，不规则阴道出血，性激素六项：FSH：51.89 IU/L，LH：34.72 IU/L，E2：107.97 pmol/L，P：1.35 nmol/L，PRL：7.67 ng/ml，T：6.2 nmol/L（参考值0.5～2.6），提示为高促伴有睾酮升高，应该是进入了围绝经期，高促的同时不是应该雄激素低吗？这个高雄激素需不需要格外重视，排除一些问题呢？
围绝经期初期，与雌激素升高道理相同，雄激素也升高，因为雄激素是雌激素的底物，临床常见到围绝经期初期高促、高雌、高雄，到终末期雌激素和雄激素都会降低。
此患者的雄激素换算成ng/ml为1.79，我们这边的参考值上限是0.75。不是特别高，观察就行。随着进展，雄激素降低，雌激素随之降低，所以有学者给围绝经期患者用DHEA。
孙维娜
雌激素是雄激素转化的，那么是不是反应性升高呢？
王艳宏
王桂芹
可以理解为应激性升高吗？
理解为正常多见，不是应激，是高促引起的，卵巢内还有些卵泡能产生雄激素。
孙维娜
围绝经期的高雄表现，主要因为低雌的抑制作用减弱表现出来，就像有些人雄激素不高的情况下，胡须都很明显。
此患者雄激素过高，6.2 nmol/L应该会有男性化表现了，如果没有，就先复查排除一下实验室误差吧。复查后确认是如此高的话，肯定要排查雄激素来源了，比如查肾上腺超声或CT、卵巢超声、雄激素四项、皮质醇、醛固酮等，详细查明原因。
绝经后的雌激素主要是外周脂肪细胞芳香化作用转化的，所以肥胖者雌激素水平容易偏高一些，这也是肥胖为内膜癌高危因素的原因，当然还有因为肥胖本身也是糖尿病、高血压、高血脂的高危因素。
李荔
王桂芹
是的，我也是想让她先复查睾酮，同时查皮质醇、脱氢表雄酮、醛固酮，然后根据结果再交代病情。生活中哪些饮食和生活方式会导致睾酮升高呢？
饮食造成的升高比如红色瘦肉，因瘦肉精所致，但是不会升到这么高的。
李荔
同意李荔意见。饮食原因是重要基础之一，病从口入，应该关注调查患者生活环境及饮食情况。围绝经期确实多见轻度高雄，但是这个病例高得太多，需要检查雄四项（雄烯二酮，睾酮，脱氢表雄酮，性激素结合球蛋白）及肾上腺超声。
围绝经期高雄的原因是多方面的。一是饮食的严重不健康，高脂、高糖类食物摄入过多，雄激素或生长激素添加饲养的肉类摄入过多；二是焦虑及精神情绪的强烈应激，应激本身导致血糖及胰岛素增高，加速或直接导致胰岛素崩溃，加剧糖脂代谢紊乱，增加肾上腺源雄激素的合成；三是要高度警惕雄激素肿瘤，生殖腺及肾上腺皮质功能异常或占位性肿瘤；四是其他部位如腹腔生殖腺性肿瘤，也要排除。
围绝经期高雄还提示几个方面：
1）围绝经期高雄往往是糖、脂、蛋白质代谢紊乱所致，高胰岛素血症及胰岛素抵抗，脂肪迅速堆积，使妇女快速走向衰老性疾病如肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、代谢综合征等，是心脑血管疾病发生的高危基础因素，也大大增加了肿瘤的发病风险。
2）围绝经期会有胡须等多毛症状，体重增加明显。围绝经期妇女会向二个方向发展，一是变瘦，千金难买，一是变胖，则发生高脂血症、糖尿病、高血压等代谢综合征等进展不可避免。
3）围绝经期高雄可提示糖尿病进展或已经发展为糖尿病，大多伴有高胰岛素血症。
4）围绝经期卵巢衰老，高促、低雌、高雄、胰岛素抵抗，形成一系列关联症，其中核心或加剧因素是低雌激素。低雌激素带来的糖脂代谢及免疫异常等涉及生命的所有方面，即是衰老的表现，也是引起相关所有后果的原因，高雄激素则是上述所有病理变化的加剧因素。
5）围绝经期高雄激素的转归为：一是代谢消除，二是与性激素结合蛋白相结合后长期存在，三是腺外转化为雌酮，增加内膜增生及癌变风险。高雄激素带来的恶果是长久的，低雌激素状态会进一步放大高雄激素的病理效应。
6）围绝经期高雄激素关乎内分泌与代谢的关系及其后果，影响妇女疾病谱及绝经后生存时间和质量。
王若光
该患者身高体重及生活习惯、环境、阴道湿润度等均需要明确。
如果能排除卵巢和肾上腺肿瘤，应该是高雄低雌引起的功血，主要原因在于内膜失序化。高雄腺外转化，导致内膜生长，雌低则难以修复，建议先超声检查内膜情况。超声检查时宫颈情况也要明确，并妇检宫颈情况和确认是否出血合并排液。如果只是单纯异常子宫出血，则简单许多。
如果超声检查内膜薄，并不支持内膜团状，或陈旧，或回声增强等声像时，治疗建议中成药新生化颗粒或生化汤加减，利于脱落内膜而止血。但高雄带来的经雌酮转化的内膜效应可能仍然存在，并增加内膜癌的风险。
这类病例要慎重，年龄大，内分泌异常，合并代谢问题，且雄激素值在参考值上限的3倍左右，易发生内膜癌或非典型增生，必要时可能要宫腔镜手术清宫及病理检查。宫腔镜方法利于看清宫腔内情况，在病理检查时取材更有针对性，比盲刮有优势，提高诊断率。
高雄激素涉及的其他问题还有很多，上述为手机上随手写出来，不一定全面。且没有看到患者本人，因此判断不一定准确。望诊是四诊的第一手资料，甚至看一眼的信息量巨大，这也是医生的重要基本功。
王若光