上海胸科修炼日记（十）

本周观摩一例单孔右肺上叶切除：

我发现术者操作有一个特点，他把右肺上叶支气管用剪刀和电钩切断，切割闭合器闭合右上叶支气管近端，暴露右肺上叶动脉并离断。

在支气管与肺动脉间有门钉淋巴结时，这是不错的离断肺动脉方法，与术者交流，他常规先把目标支气管切断，为了快速且安全暴露后面的肺动脉第一分支。

右肺动脉第一分支，被右上叶支气管“阻挡”，切断该支气管，右肺动脉第一分支就容易暴露。配几张图片大家感受下：

后面观。蓝色箭头为右上叶支气管。

后面观。切断右上叶支气管后，右上肺动脉第一分支间隙变大。

从不同角度看看：

切断支气管后，肺动脉第一分支容易暴露。

每个人的处理方式不太一样，右上叶切除，有些人单项式，有些人“前后夹攻”，有些人水平裂和肺静脉最后一起切断，有些人首先解决后升动脉，而有些人第一步先切断上肺静脉……

多看看不同高手做同一类型手术，能加深对解剖的认识，整合成适合自己的方法，在遇到特殊情况时，我们脑子将会有更多思路。

带着新思路，今天做了一个动物实验（猪），腔镜右上叶切。

我操作第一步就是游离右上叶支气管，离断后，肺动脉并不在其后方，怎么回事，继续向气管远端游离，肺动脉才出现。

其实猪的支气管解剖和人类并不相同，它的右上叶支气管在主支气管发出，这里要特别注意，切断右上叶支气管继续向远方游离时，别把其远方的气管当做中间支气管，否则会把左主支气管一起切断。

今天基本把右上叶拿下，给自己很大信心。术后交流，每个人都收获满满。感谢为医学做出贡献的动物们，感谢Medtronic的老师，感谢胸科医院给我们提供这么好的学习机会。

前几天有机会在主任指导下做一个腔镜左下叶，术中某个步骤犹豫，我问主任怎么处理，主任说“你现在是主刀，你决定” ，然后他不打扰，让我自己思考，表面在聊天，其实密切注视屏幕，我做对了动作，给我肯定，我有危险动作，及时纠正。

感谢赵珩教授、仲晨曦主任、才登老师。感谢你们给我独立操作和思考的空间，“不打扰，是你的温柔”。

还有一次旁观手术，一位主任问手下的医生：“昨天那个肺叶是你自己做的吗？我不在那，是因为怕你紧张”。“不打扰，是主任的温柔”。

周四旁观一位主任做胸腔镜右肺上叶袖切，吻合右主支气管和中间支气管时行云流水，每次看到这类吻合，都在思考缝合的顺序，那天意识到这是没有理解的表现——拍下照片只是储存在手机里，并没有进入大脑。于是，当晚画了手绘图，逼自己留下思考痕迹。

手绘不如照相接近真实，但更有艺术感，手绘注入思考痕迹，刻进大脑沟回，记得更久远。

上海植物园的手绘图，动物们活灵活现、栩栩如生。

数万年前洞穴壁画里的犀牛野马，今天依然摄人魂魄、扣人心弦。

本周观摩一台高难度手术：

一例右肺门肿瘤病人，拟行右肺中下叶袖切，开胸探查见肿瘤包绕右中间支气管、右肺动脉并侵犯食管，术者思考是否直接关胸，此时主刀上台，迅速游离，准确切除部分受侵食管肌层（术中胃镜证实食管内无侵犯），袖式切除中下肺叶，行云流水吻合右主支气管和右上叶支气管。我们一群人垫着脚踏板，变成长颈鹿，看得赏心悦目！

会做袖切的医生很多，而能像主刀这样快速决策、干脆利落完成的医生不多。主刀说这台手术难在决策，但这里是胸科医院，所以决策并不难，我们不帮他做这个手术，病人很可能没有希望了。

围观的一位主任说：“这台手术是世界级的，你们来进修能看到这样的手术，算没白来”。

一个胸腔镜前纵隔肿瘤切除+右肺中叶切除病人，赵珩主任完成纵隔手术后，沿用原有切口，沿用原有体位（30°侧卧位），快速完成右肺中叶切除。

外科医生有时很倔强，有困难，克服困难上；没困难，创造困难也要上。

我们“创造困难”，实际上是为了缩短手术时间、减少病人创伤，而辛苦自己的躯体。

孙益峰主任磁力环治疗胃食管反流

叶波主任前纵隔肿瘤切除+无名静脉置换

申屠阳主任“剪刀神技”手术中

杨运海主任3D手术演示中

有时候恨不得自己有分身术，可以观摩每个主任的手术，但大多数情况只有通过同学之间交流获取精彩时刻，我们不问“吃了吗？”，常问“今天看了啥好手术？”。

接下来跟大家分享些收集到的“语录”，语录排名不分先后，因为没有名字。

——医生，我等我姐姐做完手术恢复了，再来手术，她更严重。

——到时候你直接找我，不要挂号。

——医生，我这个肺结节是良性还是恶性？我还能活多久？

——我不是神，看不出良性恶性；也不是算命的，回答不了你还能活多久。但通过几张片子，可以看出趋势，目前你的结节比较稳定，低风险，随诊就好，有些人一辈子就这样伴随。

“我切口很少选错，因为我可以透过皮肤看见肺门，你不要觉得好笑，这是反复验证后说出的话，很少定位错误，一个人感觉最可靠，比如看一个人美不美，感觉说的算。”

“游离中叶静脉从根部走，但要适可而止，如果中叶静脉汇入下叶静脉，靠低侧的中叶静脉游离可能损伤下肺静脉。”

“拔胸管是吸气末还是呼气末？大部分医生选择吸气末，其实错了，此时胸腔负压最大，容易跑入空气，应当在呼气末胸腔负压最小时拔胸管。”

接下来跟大家分享自己稀奇古怪的想法：

咳嗽，不妙吗？那是一种保护动作；

疼痛，很糟吗？它让我们远离伤害；

遇上黏连，请不要烦心，它可以牵拉组织，借力打力，多出一个助手；

遭遇出血，并不都是坏事，比如食管手术缝合管状胃时出血，说明血运很好；

解剖变异不好吗？《天龙八部》的黄眉僧不是心脏异位，早就一掌被慕容博打死；

解剖变异好吗？病人主动脉异位行走于右侧胸腔，清扫第7组淋巴结时，左侧胸腔没有主动脉的“指引”和“撑腰”，虽然更安全，但淋巴结清扫难度反而更大——风险意味着机会。

本周日记到此为止。

欲知后事如何，且看下回分解。