关节炎、坐骨神经痛、静脉血栓—桂枝芍药知母汤

桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》，具有祛风除湿清热、通阳散寒、消肿止痛的功效。相比于那些常常被人们提起、名声较大的经方，这个经方的存在感就相对低一些了。如果大家对这个经方不甚了解，那么，今天就是一个学习的好机会，我们来看看叶橘泉先生对桂枝芍药知母汤的应用——

处方组成

桂枝6～15g，芍药9～15g，知母9～15g，防风9～15g，麻黄6～12g，白术9～15g，炮附子6～15g，甘草6～12g，生姜6～12片，水煎服。

临证直觉诊断（一）——辨证

全身关节疼痛，久治不愈。部分患者关节僵硬变形，不能屈伸，脚肿如脱，局部有热或无热。头眩气短，脉沉紧或沉弦。

临证直觉诊断（二）——辨病

1.肩关节炎。

2.风湿性关节炎。

3.类风湿性关节炎。

4.坐骨神经痛。

5.非创伤性股骨头坏死。

6.变形性膝关节症。

7.下肢深静脉血栓形成。

临证直觉诊断（三）——辨体质

体质偏弱或中等，体格消瘦，皮肤较为干燥。部分患者有关节肿胀变形。

临床加减应用

1.肩关节炎  本方加葛根、羌活、姜黄。

2.风湿性关节炎  本方加威灵仙、千年健、伸筋草。

3.类风湿性关节炎  本方加制草乌、松节、乌梢蛇。

4.坐骨神经痛  本方加补骨脂、续断、制川乌。

5.非创伤性股骨头坏死  本方加细辛、附子、丹参。

6.变形性膝关节症  本方加牛膝、桑枝、接骨木。

7.下肢深静脉血栓形成 本方加薏苡仁、木防己、红花。

作者七十年临证医案与心得

1.风湿性关节炎

俞某，男性，44岁，地质探测队技师。1966年7月初诊。

患者自诉长年在山林之阴湿地带从事地质测绘工作，2年前起渐感四肢大关节呈游走性酸楚、疼痛、重着，并时有不规则低热。每当刮风下雨或黄梅季节时症状加重，甚至出现行走困难。南京江苏医院内科根据其症状和血象等检查确诊为风湿性关节炎，曾用各种西药治疗，但患者症状仍时轻时重，不能痊愈。内科邬娃医师将患者带来中医科让我诊治。

诊患者身材高大但体格偏瘦，面色呈灰暗，四肢大关节无明显变形，但是屈伸不利，局部按之疼痛。食欲不振，大小便无异常。测体温37.3℃，血沉65mm/h。舌质偏红，苔薄黄，脉略沉弦。

证属风湿入络，久而化热，治以祛风化湿，清热止痛。方选桂枝芍药知母汤：

桂枝9g，芍药12g，知母9g，防风9g，麻黄6g，白术9g，炮附子9g，甘草6g，生姜6片。

服药14剂后，患者自觉关节疼痛有所减轻，可以自己坐公共汽车来医院就诊。复诊时根据“效不更方”之原则，仍按原方连续服用1个月。三诊时患者自诉诸症大有好转，尤为兴奋的是四肢大关节已屈伸自如，且疼痛著减。我郑重地关照患者说，此病尚未治愈，照原方隔日1剂，继续服用。

之后因某种原因我暂时离开了江苏医院门诊部。1967年秋，我偶遇邬医师，闲谈中她告及俞某现在的情况很好，临床症状几乎全部消失，血沉值亦恢复正常。

2.坐骨神经痛

张某，女性，57岁，江苏省句容县农民。1972年9月初诊。

患者自诉数月前自觉右侧臀部及下肢疼痛，遇寒时疼痛更甚。外科诊断其为右侧梨状肌综合征所致的坐骨神经痛。

诊患者体格瘦小，颜面少华。仔细询问才知患者入春以后一直下水田插秧，并干各种重活。我用手指按其腰部时并无压痛点，但按压其右侧臀部环跳穴部位时却有明显疼痛，略微重按时疼痛则向右下肢放射，直至脚背。患者自觉脚趾周围有麻木、重着感。舌质偏红，苔薄白，根部黄腻，脉沉紧略弦。

证属风寒入络，湿热内蕴。治以祛风散寒，利湿清热，方拟桂枝芍药知母汤：

桂枝6g，芍药9g，知母6g，防风6g，麻黄6g，白术9g，炮附子6g，甘草3g，生姜6片。

患者服药14剂后，自觉右侧臀部及下肢疼痛减轻许多，局部麻木、重着及冷感亦有改善。二诊时，观其舌脉均有好转，按其臀部仍有轻度压痛，但向同侧下肢放射痛已消失。再以原方连服5个多月而愈。

按：引起坐骨神经痛的最常见原因为腰椎间盘突出。此外，梨状肌综合征导致的坐骨神经痛在临床上也常可见到。梨状肌是位于两侧臀部较大的肌肉，左右的坐骨神经就是从梨状肌的内部穿过，然后经过下肢通到脚背。当臀部长期受寒或负重时，就可能导致梨状肌痉挛或发硬，于是里面的坐骨神经就会受到压迫，出现疼痛、麻木、重着等症状。

本例患者有明确的西医外科诊断，且诊得其病源不在腰部，而在臀部，则不用去考虑牵引腰椎，更不必去讨论外科手术，只需解决梨状肌的痉挛或发硬等症状。通过辨证，确认其为桂枝芍药知母汤证，坚持服药5个多月后疾病得到治愈。此案例说明中西医结合治疗往往能收到事半功倍之效果。