寒冷的冬天夜晚，急诊转上来一个全腹部压痛、反跳痛的病人，肛门停止排气、排便，外加严重凝血功能异常，好像自然而然地考虑起「肠系膜血管的问题」，是不是肠系膜动静脉血栓形成？是不是部分肠管坏死？估计今晚要急诊手术了？
这样想好像也没错，只是普外科的急腹症病因往往是出乎意料的，半个月前笔者就接诊了一个特殊的病人，也对此查找相关文献，解答诊治过程中的疑惑。
患者男，50 岁，主诉：腹胀、腹痛、肛门停止排气 3 天。患者自诉 3 天前出现腹部疼痛，阵发性，以脐周及下腹部为主，伴肛门停止排气、排便，就诊我院急诊查腹部 CT 示：左中下腹部部分肠管肠壁明显增厚，肠管扩张，伴局限性腹膜炎可能，占位？其它？；胆囊未见显示。查体：全身散在淤点、瘀斑，腹部稍膨隆，右上腹可见 2 处戳卡大小手术疤痕，右下腹见一长约 7 cm 陈旧性手术疤痕，触诊腹肌下腹部稍紧张，余腹部尚软，全腹压痛、反跳痛，左下腹尤甚，未扪及包块，肠鸣音稍亢进。患者既往 24 年前行「阑尾切除术」，20 年前行「右侧腮腺恶性肿瘤根治性切除术」，术后无化疗，长期服用阿莫西林治疗，3 个月前行「腹腔镜胆囊切除术」，3 天前因鼻出血行「右鼻填充止血术」，目前填充物在位。看到这里，还是考虑急腹症：粘连性肠梗阻？血运性肠梗阻？没过多久接到检验科危急值回报：PT 239.9s、INR 18.95、APTT 148.4s，内、外源性凝血途径都出现问题。血栓弹力试验无法测出。血标本抽取送检的过程有问题？重新送检血凝，结果相差不大。那其它指标如何？明显血尿、蛋白尿，血常规示：WBC 13.7×10^9/L, HGB 125 g/L, CRP 72.0 mg/L。生化示：白蛋白 37 g/L, 谷丙转氨酶 8 IU/L，谷草转氨酶 12 IU/L。这样一个急腹症合并凝血功能异常的病人该如何诊治呢？行右下腹腹腔穿刺抽出少量不凝血。行床边超声示：轻度脂肪肝、胆囊切除术后、脾未见明显异常、肝肾见深约 14 mm、脾周隐窝见深约 5 mm，右髂窝见深约 28 mm 的无回声区。复查腹盆腔 CT 示：1、中下腹部部分肠管肠壁明显增厚、肠管扩张，伴局限性腹膜炎，考虑缺血性病变或炎性病变可能性大；2、腹盆腔积液。追问病史：近日常食用「咸鱼干、洋参、板蓝根、阿莫西林」等，近期曾流露轻生念头，否认服用及接触「老鼠药」、「杀虫药」病史，否认疫水疫区涉足史，近期无发热，少尿，小腿痛。这例患者该如何继续治疗呢？请多个科室会诊，外科医师就该患者是否行腔镜探查进行讨论，综合会诊结果及科室讨论意见，考虑患者凝血异常原因不明，转 ICU 予以输血浆（600 ml 1 次）、注射维生素 K（2 支 q6 h×4d; 2 支 Bid×3d）、抗感染、营养支持等治疗，转外院继续进一步纠正凝血治疗。8 天后患者康复出院，未行腹腔探查，病因仍未确诊，考虑食物、药物中毒可能性大。当我们接诊一个急腹症合并严重凝血功能异常的病人，临床思维足够发散可能会有更好的临床效果，就这个病人而言，接诊当天也是有多种可能性（肠系膜血栓性疾病、血液性疾病、重症感染、腹腔内实质性脏器损伤、流行性出血热、食物药物中毒等），每一种的诊断及处理方式可能截然不同。类似的病例该不该选择剖腹（腔镜）探查？腹部手术探查的指征有：3、全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率加快或体温及白细胞计数上升；从这个病例来看无疑是具备手术探查指征的，只是从最终结果来看，这个病人扩张的肠管应该是单纯炎性水肿，探查的阴性结果有多少价值就见仁见智了。一个普外科医生可能对于内科、血液科的专业知识是非常匮乏的，同样是严重的凝血功能异常，不同的指标是有不同的提示意义的。其实凝血的过程是一个复杂的过程，笔者针对不同凝血途径、抗凝药作用位点做了一个总结示意图。
这个病例的凝血异常以 PT、APTT 延长为主，类似华法林中毒，通过维生素 k 足量足疗程的治疗，患者的凝血功能基本恢复正常，肠管壁增厚也消失。目前常用的老鼠药溴敌隆是第二代抗凝血杀鼠剂，属香豆素类，为维生素 Ｋ 的拮抗剂。本药在老鼠体内中毒潜伏期长，中毒症状至少在 12 ～ 24ｈ出现，需 3 ～ 5ｄ 中毒达高峰期。此例患者如果有做血液检测，做毒物筛查估计可以确诊，但从血浆、维生素 K 的治疗效果上来看，这例特殊的急腹症考虑是药物中毒可能性很大。
