大补肝汤治疗重症肌无力案

刘某，女，出生于1944年4月10日，2020年9月12日就诊。
主诉：四肢乏力1年余，患者于2019年8月因乏力、眼睑下垂、视物模糊，医院诊断为重症肌无力、胸腺瘤，行胸腺切除治疗。术后失眠半年余，加重1月，头晕、颈肩疼痛，不思饮食，大小便尚正常。现症见：周身乏力较重，气短懒言，情绪低落，舌暗淡，苔白稍腻，脉沉弱。曾服用补中益气汤、升陷汤、小柴胡汤、乌梅丸等，病情时轻时重，疗效不佳。予小补肝汤。
处方：桂枝40克，干姜40克，五味子40克，大枣30克。3剂。4次分服，日1剂。
9月15日复诊：患者述服药后病情有好转，乏力减轻，但睡眠改善不明显，测血压较前升高，（160/100mmHg，既往高压120~130mmHg），不敢继续服药。考虑患者久病，做过大手术，性格胆小，易焦虑，故予以柴胡桂枝温胆定志汤。
处方：柴胡15克，黄芩10克，桂枝10克，白芍10克，菖蒲10克，远志10克，人参10克，炙甘草5克。7剂，水煎服，日1剂。
10月15日三诊：病人未来，其女儿代述。服上方效果不明显，现病人觉乏力明显，走不动路，穿衣费力，懒言，仍失眠，夜间易醒，纳差。
此前笔者跟诊顾植山教授，请教过服小补肝汤血压升高的问题。顾植山建议换服大补肝汤，因其方中旋覆花、代赭石等药有降逆的作用。故此次处方大补肝汤，另配合乌梅丸治疗夜间易醒。
处方：大补肝汤：桂枝30克，干姜15克，五味子20克，大枣30克，旋覆花15克，淡竹叶10克，代赭石15克。7剂，早上、下午各1次。
乌梅丸方：乌梅30克，细辛6克，桂枝10克，黄连10克，黄柏6克，当归10克，人参10克，制附子10克，干姜6克，花椒6克。5剂，每晚服1次。
10月25日复诊：述服上药第2天乏力就明显好转，现已能自己穿衣服，也愿意活动，和人说话交流了，食欲好转。睡眠虽有时仍醒，但还能再入睡。就诊时见其精神情绪明显变好，说话有力，舌淡红，苔薄白，脉仍沉弱。效不更方，嘱继服上方。
后每周1次复诊，服大补肝汤1月余，12月中旬病情稍有反复，加用了补中益气汤。现乏力已不明显，血压正常。病情稳定，每天睡眠5小时左右。
按：大、小补肝汤来源于陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》，为治疗肝虚之方。庚子年金运太过，下半年阳明燥金在泉，两金叠加，克伐木气尤甚，木虚则升发无力，乏力倦怠诸证多见，临证时见乏力，脉弱，即可应用大、小补肝汤，疗效满意。顾植山还常根据病人喝药的口感，适当调整桂枝、干姜、五味子的比例，使药不至于太辛或太酸，适口时往往效果更佳。（王春霞）