在临床工作中，无论是门诊还是病房，内分泌医生经常会接诊从妇科产科转诊或要求会诊的患者。这样的会诊单，想必各位同僚并不陌生。
妇科会诊申请单
患者，女性，25 岁，停经 4 月，诊断：妊娠 。甲状腺功能示：TT3 3.26 nmol/L ↑（0.89 ~ 2.44），TT4 200.27 nmol/L ↑（62.68 ~ 150.68）。FT3、 FT4、 TSH 均在正常范围。
会诊目的：患者甲状腺功能功能异常，特请贵科会诊协助诊治甲状腺相关疾病。
会诊答复单
患者属于妊娠期间正常甲状腺功能变化，无需特殊处置。
妊娠对甲状腺腺体本身及甲状腺功能都有很大的影响，妊娠期甲状腺激素的产生、循环、代谢、调节以及甲状腺免疫会随妊娠的不同阶段发生变化，而甲状腺激素对正常妊娠和胎儿发育至关重要。今天我们就来梳理一下这部分内容。妊娠早期，雌激素增加，肝脏合成 TBG 增加，同时使 TBG 糖基化增加致其代谢清除率减慢，TBG 半衰期从 15 min 延长至 3 d。TBG 在妊娠 6 ~ 8 周后开始升高，20 ~ 24 周达高峰，维持到产后数周，较非妊娠时增加 2 ~ 3 倍。TBG 的增加必然带来 TT3 、TT4 浓度的增加，血清 TT4 水平是非妊娠时的 1.5 ~ 2 倍，所以 TT4 在妊娠期不能反应血液循环中甲状腺激素的确切水平。图源：Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.血清 hCG 浓度在受孕后第 1 周就开始增加，3 个月内达到高峰，然后下降。hCG 和 TSH 有相同的 α 亚单位、相似的 β 亚单位和受体亚单位，所以 hCG 对甲状腺细胞 TSH 受体有轻度的刺激作用，使得甲状腺激素分泌增多。妊娠早期，在 hCG 刺激下 FT4 会升高，从而抑制垂体 TSH 的分泌。TSH 于妊娠第 8 周开始下降，第 10 ~ 12 周降至最低点，较非妊娠妇女平均降低 0.4 mIU/L，20% 的妊娠妇女可低至 0.1 mIU/L 以下，直到妊娠第 16 周开始回升。血清 hCG 与 TSH 呈镜像关系。血清 hCG 每增加 10000 IU/L，血清 T4 增加 0.6 pmol/L，同时血清 TSH 浓度减少 0.1 mIU/L。如果血清 hCG 达到 50000 ~ 70000 IU/L，并维持一段时间，或可导致妊娠一过性甲状腺毒症。图源：Harada A,J Clin Endocrirol Metab,1979人体存在 3 种甲状腺激素脱碘酶，Ⅰ型 5'脱碘酶主要存在于肝、肾、甲状腺等组织，妊娠时无变化。胎盘中存在 Ⅱ 型 5'脱碘酶和 Ⅲ 型 3'5'脱碘酶，妊娠期二者活性均增强，Ⅱ 型 5'脱碘酶可使胎盘局部的 T4 脱碘形成 T3，在妊娠早期可以保证胎盘内充足的 T3 水平从而保证滋养层的发育和分化。妊娠后半期，胎盘的 Ⅲ 型 3'5'脱碘酶含量显著增加，可使 T4 脱碘成为反三碘甲状腺原氨酸（rT3），不具备生物活性的 rT3 的增加，甲状腺激素需求也可能会因此增加，这就会导致需要消耗更多的碘。妊娠期间，肾小球滤过率增加，肾脏对碘的清除率增加 1.3 ~ 1.5 倍，导致碘过量丢失，并且，妊娠引起的 TBG 浓度增加会导致细胞外液碘池容量增大，另外，胎儿自妊娠 10 周始自身的甲状腺已具有摄碘能力，12 周后即具有合成甲状腺激素的能力，其所需要的碘必须从母体转运而来，母体强制性碘丢失加重，血清无机碘水平降低。育龄妇女的碘摄入量为 150 μg/d，妊娠和哺乳期妇女则需增至 250 μg/d。因为母体对胎儿的免疫耐受作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠第 20 ~ 30 周下降至最低滴度，降低幅度为 50% 左右，分娩后，甲状腺抗体滴度同升，产后 6 个月恢复到妊娠前水平。诊断标准：血清 TSH > 妊娠期特异性参考范围上限，血清 FT4 < 妊娠期参考范围下限。图 3 中国妇女妊娠期血清 TSH、FT4 参考范围（第 2.5 ~ 97.5 百分位数）图源：中华围产医学杂志《妊娠与产后甲状腺疾病诊治指南》如果不能得到 TSH 妊娠期特异性参考范围，妊娠早期 TSH 上限的切点值可以通过以下 2 个方法得到：普通人群 TSH 参考范围上限下降 22% 的数值或者 4.0 mIU/L。治疗：妊娠期临床甲减选择 L-T4 治疗，根据血清 TSH 治疗目标及时调整剂量。临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后，L-T4 替代剂量需要增加 20% ~ 30%。TSH 控制在妊娠期特异性参考范围的下 1/2，如无法获得妊娠特异性参考范围，则可将血清 TSH 控制在 2.5 mIU/L 以下。诊断标准：血清 TSH > 妊娠期特异性参考范围上限，血清 FT4 在妊娠期特异性参考范围之内。治疗：根据血清 TSH 水平和 TPOAb 是否阳性来选择不同的治疗方案。治疗药物、治疗目标和监测频度与妊娠期临床甲减相同。可以根据 TSH 升高程度, 给予不同剂量的 L-T4 起始治疗，当 TSH > 2.5 mIU/L，TSH > 8 mIU/L 和 TSH > 10 mIU/L 时 L-T4 的推荐剂量分别为 50 μg/L，75 μg/L，100 μg/L。诊断标准：血清 FT4 水平低于妊娠期特异参考范围下限，血清 TSH 水平正常。治疗：目前不推荐也不反对在妊娠早期给予 L-T4，建议查找低甲状腺素血症的原因如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗。诊断标准：TPOAb 或 TgAb 的滴度超过试剂盒提供的参考范围上限。注意：单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清 TSH 异常, 也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性。监测：妊娠前甲状腺功能正常、TPOAb 或 TgAb 阳性的妇女明确妊娠后，应在妊娠期监测血清 TSH，每 4 周检测一次至妊娠中期末。治疗：应用 L-T4 治疗甲状腺功能正常、TPOAb 阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女，可能有益而且风险小，可起始予 25 ~ 50 μg/d 。诊断标椎：妊娠早期血清 TSH < 妊娠期特异性参考范围下限（或 0.1 mU/L），提示可能存在甲状腺毒症。应当详细询问病史、体格检查，进一步测定 T4 、T3 、TRAb 和 TPOAb。禁忌 ¹³¹I 摄取率和放射性核素扫描检查。治疗：对于既往患有甲亢，正在服用 MMI 或 PTU，并且备孕的妇女，尽量在主要致畸期（妊娠 6 ~ 10 周）之前停药。正在服用 MMI 或 PTU 的妇女，如果妊娠试验阳性，可暂停 ATD 并立即检测甲状腺功能和甲状腺自身抗体，根据临床表现和 FT4 水平决定是否用药。有些患者在确诊妊娠后，可以停用 ATD，但停药决定需要考虑到病史、甲状腺肿大小、前一疗程的 ATD 剂量、最近甲状腺功能结果、TRAb 水平和其他临床因素。● 停药后，如果 FT4 正常或接近正常，可以继续停药。每 1 ~ 2 周做临床评估和 TSH、T4 或 TT4 、T3 检测。如果 FT4 继续维持正常，妊娠中、晚期可每 2 ~ 4 周监测一次甲状腺功能。根据每次评估结果，决定是否继续停药观察。● 停药后，如果甲亢症状加重，FT4 或 TT4 、 T3 升高明显，建议继续应用 ATD，妊娠早期优先选择 PTU，MMI 为二线选择。● 既往应用 MMI 的妊娠妇女，若在妊娠早期发现需要继续治疗，如可以应用 PTU，应该尽快转换成 PTU。MMI 和 PTU 的剂量转换比例为 1:（10 ~ 20）。妊娠中、晚期是否将 PTU 改换为 MMI 没有明确推荐。妊娠期监测甲亢的控制指标首选血清 FT4/TT4 。控制的目标是应用最小有效剂量的 PTU 或者 MMI，使血清 FT4/TT4 接近或者轻度高于参考范围上限。诊断标椎：血清 TSH 低于妊娠期特异性参考范围下限（或 0.1 mU/L），FT4 > 妊娠期特异性参考范围上限，排除甲亢后可以诊断 GTT。治疗：GTT 与胎盘分泌高水平的 hCG 有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予 ATD 治疗。如病情需要，可以考虑应用 β 受体阻滞剂。
参考文献：
单忠艳. 妊娠对甲状腺功能和自身抗体的影响. 中国医学论坛报
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第 2 版）
