快收藏！最全T波倒置的鉴别诊断思路都在这
仅供医学专业人士参考阅读
首先，我们一起来重温一下T波相关的基本概念：
根据与心室除极的关系可分为原发性T波改变（心室除极正常而复极异常者）、继发性T波改变（心室除极异常而导致复极异常者）和电张调整性T波改变（心室异常除极消除后恢复正常除极一段时间内仍存在明显的T波改变者）。
那么，第一个问题来了～在临床工作中，T波倒置常见的原因有哪些呢？
T波倒置常见的原因，可分为心源性因素和非心源性因素。心源性因素最常见的有缺血、心肌病、急性心包炎、T波记忆、继发于除极的异常；而非心源性因素最常见的有脑血管意外、肺栓塞或者其他原因。
再考考大家以下几幅心电图～～
下面的8份心电图中的T波倒置，分别对应的是哪些疾病呢？是不是有种傻傻分不清的感觉～
图1:各种疾病与T波倒置
那么，最重要的问题来了，T波倒置的鉴别流程是什么呢？
图2：T波倒置的鉴别流程
鉴别流程第一步：判断有无除极的异常。
我们先来看一些病例：
入院后经电复律恢复窦性心律，行心电图检查如下 ：
图3：心室预激
可见心室预激波，后经电生理检查证实为预激综合征。
由于预激综合征患者的心室除极顺序与正常经房室结下传的除极顺序不同，故心室肌的复极顺序也会与正常的复极顺序相反，在心电图上就表现为了继发性的ST-T改变。
图4：心室起搏
如图4所示为左室后侧壁单极起搏，可见起搏信号后QRS波在V1-V3导联呈R波，V4与V5导联呈Rs型， QRS波时限为190 ms ，胸前导联T波倒置。
起搏心电图特点：QRS波群宽大畸形，时限120 ms；心室的除极异常导致了复极改变，T波多与QRS波群的主波方向相反。
图5：完全性右束支阻滞
当发生完全性左、右束支阻滞时，心室除极顺序的改变可引起继发性复极变化。
在向量图上表现为T环与QRS附加环角度增大到接近180°；
在QRS波群呈宽而粗钝的R或R’波形态的导联可出现ST段压低，T波倒置。相反，宽而粗钝的S波导联则ST段抬高，T波直立。
图6: 心脏的记忆现象
如图6是一例预激综合征患者的心脏记忆表现：
A:心室预激的心电图表现；
B:接受射频消融后1小时的心电图，显示T波记忆现象；
C:术后1月心电图，T波恢复正常。
如图7所示，为52岁女性，主动脉瓣狭窄，冠脉无病变，超声示左室质量指数274 g/m2，心电图显示为左室肥厚相关的ST-T改变。
T波倒置多出现于I、aVL、V4~V6导联(左胸导联)。
左室肥厚相关的T波倒置的心电学特征：J点压低、T波不对称及升支陡峭、T波终末部高于等电位线。
图7：左室肥厚与T波倒置
下一个问题，心室肥厚相关的ST-T改变与心梗的ST-T改变，该如何鉴别呢？
如图8所示：患者，男，73岁，患有高血压、冠心病。
图8：心电图的动态变化
A图：可见左室肥厚典型的ST-T 改变，左胸导联ST段下斜型压低，V5、V6导联T波倒置；
B图：为患者第二天胸痛发作后， 心肌酶升高。QRS波形未变， 但ST段接近平直，所有胸前导联T波对称倒置，符合心肌缺血引起的T波改变。并且QTc间期从A图的404 ms 增加至B图的466 ms。
如图9：76岁老年女性，两个月前爬山时感胸闷、憋气，无放射性疼痛，休息几分钟后缓解。1周前因搬家劳累再发胸骨后闷痛，憋气 。既往高血压、高脂血症10余年，心房颤动2年。入院后行常规心电图示广泛导联T波倒置。
图9：广泛导联T波倒置
图10：患者的心脏彩超
患者的心脏彩超见：左房增大，室间隔及左室壁厚度呈渐进性增厚，心尖为著(中间段厚 18 mm，心尖部厚24.5 mm)，室间隔运动幅度轻度减低，LVEF正常
冠脉造影示：右冠状动脉中段（RCAm）管腔不规则，狭窄50%，并取左室室壁处行心肌组织活检。
心肌活检示：组织学染色下可见排列紊乱、肥大的心肌细胞。
1型Wellens综合征：ST段位于等电位线，或呈水平型或稍弓背抬高(<1 mm)，紧接对称性倒置T波，通常见于V2~V3导联，也可见于V1~V4导联。
T波倒置在临床中比较常见，缺乏特异性，涉及到形态、极性的异常改变。
心肌缺血是心电图T波倒置的主要原因，识别典型的与心肌缺血相关的T波倒置心电图(如Wellens综合征)有助于尽快进行冠脉介入治疗。
引起T波倒置的原因除心肌缺血外，还有心肌病、肺栓塞、脑血管意外等很多因素，此时需要结合心电图特点、临床症状和实验室检查进一步明确诊断。
分析T波倒置的可能病因时，应综合考虑T波倒置的导联分布、是否存在动态变化、倒置T波的形态，倒置导联的除极情况等因素。