关于卡氏肺孢子菌肺炎

讲解人：陈洁、雷学斌老师

整  理：清茶

小湖北(袁怀平):

第十九期读书报告由呼吸科陈洁老师和唐都医院放射科雷学斌老师今晚九点共同带来：卡氏肺孢子菌肺炎！敬请关注！

陈洁:

那就先来个概述吧

陈洁:

肺孢子菌肺炎是由耶氏肺孢子菌引起的呼吸系统真菌感染性疾病。

它的病理和临床特点是间质性肺炎，多见于免疫功能低下或免疫缺陷者。它是艾滋病患者最常见的呼吸系统机会性感染。其临床特征为发热、干咳、呼吸急促和发绀，症状会进行性加重。

这是总体概述，下来我们就先说说这个肺孢子菌

陈洁:

最早认为卡氏肺孢子菌（pneumocystis carinii，PC ）是引起PCP的病原体，2002年通过对核rRNA基因操纵子区域中的内部转录间隔区的分析，发现耶氏肺孢子菌（pneumocystis jiroveci）才是真正的病原体，而前者仅引起豚鼠致病

卜:

PJP

陈洁:

是的

陈洁:

早期大家认为它是一种原虫，后来通过DNA序列比对，把它归入真菌，但它还是有一些原虫特征的。现在它已正式更名为耶氏肺孢子菌，由它引起的肺炎，我们还是习惯称它为PCP。实际上在户口本上要给它改名为PJP了，权当PCP是小名吧，叫着顺口

陈洁:

流行病学：肺孢子菌在自然界广泛存在，也存在于人和一些哺乳动物的肺组织内。耶氏肺孢子菌感染通常发生在儿童早期，多数在幼儿时就有抗体产生。PCP可为潜伏感染再次活动，也可以是新感染。

陈洁:

PCP的传染源是带菌者和确诊的患者，成人可带菌n多年。一般通过空气飞沫传播。90%的PCP发生在CD4细胞小于200的艾滋病患者中，PCP的高危因素有：CD4T淋巴细胞比例低于15%，曾经有该病史，鹅口疮，复发性细菌性肺炎，消瘦以及血浆高HIV RNA载量等

陈洁:

看来，胖一点还是有好处的

陈洁:

这个结果和我们监测的是一致的哦，我们诊断PCP的患者，CD4细胞基本到不了3位数

陈洁:

下面说说发病机制

陈洁:

发病机制：大多隐性感染，当机体抵抗力下降时，转为显性感染。一般认为，机体吸入空气中的肺孢子菌包囊而感染，条件适宜时，包囊转为滋养体，后者寄生于肺泡上皮细胞和肺泡间隔内，随着肺泡中肺孢子菌的大量繁殖，肺泡毛细血管通透性增加，️型肺泡上皮细胞脱落，肺泡内充满肺孢子菌和泡沫样渗出物，表面活性物质减少，肺顺应性下降，弥散功能降低，导致通气和换气功能障碍，出现呼吸衰竭

陈洁:

临床表现：起病隐袭，持续数周到数月。表现为发热、干咳、进行性呼吸困难、乏力、盗汗、消瘦。部分患者有发绀、胸痛，偶有咳痰，但很少咯血。

陈洁:

症状重而体征轻是本病的重要特征

陈洁:

极少数患者会有肺外表现或者全身弥漫性感染

保存:

症状重而体征轻   怎么理解？

陈洁:

我的理解是患者呼吸困难都很明显了，但听诊肺上基本是干净的。实际上，我们收治的病人也确是如此，不像细菌性肺炎，湿啰音很明显

陈洁:

重要的事情说三遍：下面有请雷老师为大家介绍影像学特点，下面有请雷老师为大家介绍影像学特点，下面有请雷老师为大家介绍影像学特点

雷学斌:

我所使用大部分图片来源于网络，仅用于学习，无意学术剽窃，望原创作者原谅。

雷学斌:

PCP的影像学表现形式多样，主要以两肺间质性和肺泡性病变为基础的病变，肺尖及肺底少有病变累及。早期为渗出期，病变由肺门区向肺野辐射发展，表现为两肺多发对称性的弥漫斑点状、粟粒状阴影，边界清楚。病变进展，浸润融合，形成以肺门为中心双侧对称的弥漫性磨玻璃样改变，采用积极的对症治疗后，大多数病变可吸收消失。

雷学斌:

PCP早期影像学表现：可出现不典型浸润，病变大多位于肺门周围，以斑片状、网格状为其表现，易误诊为间质性肺炎，但该表现出现时间较短，继续观察（3-4天）可发展为典型表现。

雷学斌:

PCP典型影像学表现：病变多以肺门为中心，逐渐向外带扩散，呈磨玻璃样、网格状高密度，肺尖及底部多不出现病变，病变有由下向上的趋势。

雷学斌:

中晚期为实变期，可见明显支气管充气征，病灶自肺门向两侧肺间质浸润，由中肺向下肺发展，周围透亮度增加，两肺外周可呈典型的月弓征。

晚期为肺纤维化期，双肺小叶间隔明显增厚，肺叶呈纤维状、条索状、网格状改变，HRCT病灶显示为碎石路征样改变，是PCP的特征性表现之一，该征象出现表示肺泡、肺间质同时受累，是病变进展的重要表现。

雷学斌:

患者，男性，36岁，以发热、呼吸困难收入院。

雷学斌:

影像表现：双肺磨玻璃影，以肺门为中心双侧对称，小叶间隔增厚，呈“碎石路征”改变，其内可支气管及血管走形自然。肺野外带未受累，可见典型的“柳叶征”样改变。纵隔内见多发肿大淋巴结影。考虑：艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎(PCP)。

临床证实：卡氏肺囊虫肺炎(PCP），HIV（+）

雷学斌:

男性，37岁，轻度呼吸困难持续1周。

影像y:

有人说PCP是艾滋病的标志性疾病，对吗？

陈洁:

@航天中心医院影像于海涛 大多PCP和艾滋共存

陈洁:

艾滋病好可怕

雷学斌:

男性，35岁，发热，寒战，呼吸困难

雷学斌:

肾移植术后

治疗后

雷学斌:

2016-7-5日片

雷学斌:

2016-07-10日片

雷学斌:

2016-07-20日复查

陈洁:

治疗还是有效果的

陈洁:

应该还会更好

雷学斌:

后面出院再没有复查了

雷学斌:

另外一例

雷学斌:

2012-06-06

雷学斌:

2012-08-22日

陈洁:

基本吸收了

向风南:

这个为啥外周开始？

小湖北(袁怀平):

肺内病变几乎都从外周开始吸收

小湖北(袁怀平):

原因是肺的外周淋巴回流更加丰富

雷学斌:

还有这例

雷学斌:

2016-05-25

扑热息痛:

@卜学勇 国防科技大学医院放射科 同感，所以病史还是最重要的

卜:

对，临床诊断为主，影像学只是为辅，

向风南:

淡薄云雾缭绕

卜:

这种GGO，可以见于很多疾病

卜:

很多资料讲PCP是中心性分布为主，但事实上不是这样

陈洁:

群主能帮我们解惑吗

雷学斌:

2016-06-03日复查

雷学斌:

2016-06-15

陈洁:

看这些病史，都有艾滋病，但我们收治的还是免疫功能低下的多一些

雷学斌:

2016-07-14

卜:

免疫低下的人，混合性感染比较多见，所以常常不能用一种感染来解释所有影像学表现，这也是复杂之处

雷学斌:

磨玻璃样影、网织结节影、斑片实变影、碎石路征和小叶间隔增厚是PCP常见的影像学改变，多表现为一种影像为主、多种影像并存的弥漫性肺浸润。部分肺组织代偿性肺气肿，甚至出现肺气囊，囊壁薄而清晰，内无气液平面。肺气囊是PCP较常见的影像学特征，多见于晚期，多分布于肺上叶和肺周边，也可发展到整个肺实质，其形成是由于肺实质的破坏。

雷学斌:

PCP可出现自发性气胸和肺大泡。

陈洁:

这种影像学还没有见过

雷学斌:

以下是山东省立医院呼吸科，张嵩老师幻灯中总结的一些内容

分析：PCP缺乏特异性临床特征，病原学标本获取也较困难，而影像学具有简单、快捷、实用等优势，已成为艾滋病合并PCP患者重要的筛查工具。当高危人群出现进行性呼吸困难、发热、干咳、I型呼吸衰竭以及胸部影像学提示肺间质性病变时，尤其CD4+T淋巴细胞计数＜200/ul时，应高度怀疑PCP可能。PCP影像学多表现为磨玻璃影、肺实变和肺间质改变。早期磨玻璃密度呈薄纱样密度，分布均匀，反映了肺泡炎和肺间质纤维化处于活动期，采取积极的对症治疗后，大多数患者磨玻璃影明显吸收、消失。持续时间较长的磨玻璃影可表现为密度较高的不透明磨砂样改变，这是肺组织结构破坏和广泛纤维化的表现。单纯肺实变出现在磨玻璃影中，常显示出一定的分布和表现特点，斑片状实变影常以肺小叶为单位分布，腺泡结节样实变影可散在分布或相互融合。这些实变影可能是炎性渗出的肺泡或增厚的肺间质融合而成，经抗PCP治疗后可逐渐消失。

雷学斌:

大量磨玻璃影的存在提示肺间质的明显受累。小叶间隔增厚、胸膜下弧线影、星芒结节影、网格影，以及增粗、紊乱的肺纹理，均反映了肺间质的炎性增生，病理基础是肺间质单核细胞浸润和水肿以及淋巴系统肿胀所致。肺气囊为大片磨玻璃影内出现的薄壁含气囊腔，其形成是机体对PCP感染的一种肺实质反应，表现为肺泡、肺间质的炎症和不同程度的纤维化，导致肺组织结构重塑而形成囊状改变。

陈洁:

有从中心开始发病，也有从外周发病

雷学斌:

分析：HIV阴性患者PCP主要见于血液系统肿瘤、器官移植后和自身免疫病使用激素和细胞毒性药物治疗继发免疫功能受损的患者。与AIDS患者比较，非AIDS患者并发PCP的临床特点如下：1.发病急骤、范围弥漫，以实变多见；2.常易于迅速进展为低氧血症甚至呼吸衰竭，病死率可高达60%以上，是AIDS患者PCP病死率的2倍；预后较差；3.肺孢子菌携带量相对较少但肺部中性粒细胞较多，肺部的炎症反应较重。4.肺气囊影的发生率较低；5.可见条带状实质病变、小叶中心结节和增厚的小叶间隔线。肾移植后免疫抑制剂的应用使患者免疫功能受到抑制，当出现发热、干咳、呼吸困难等症状，胸片及CT呈间质性改变，应高度怀疑发生PCP可能。肾移植患者并发PCP的预后相对较好，恶性肿瘤与胶原性血管性肌病的预后则较差。PCP并发呼吸衰竭的患者预后较差，而肺间质纤维化则是最终影响患者预后的重要因素。

群主语录：卡肺PCP主要累及肺肺泡I型肺泡上皮细胞，空泡化与炎性细胞一起填充肺泡，没有渗出，晚期可以可以有间质纤维化因为没有液性渗出，所以肺泡内为干性充填，影像上表现为纯磨玻璃病变，病变内有正常斑片状肺组织典型的PCP倾向于中上肺野分布，双肺但不一定对称，多数以肺门为中心。

和病毒的鉴别：病毒可以有液性渗出所以可以有实变，边缘模糊，常累及间质，所以间质纤维化更明显

和HP鉴别，HP中上肺野分布，磨玻璃病变多有微小结节，病变区域较为均匀，没有和正常肺组织夹杂，一般肋隔角不受累

慢性HP呈OP样改变

和NSIP鉴别，NSIP多位于下肺胸膜下，磨玻璃病变为主，其内多有牵拉性支气管扩张！

PCP还可以有囊性病变，多见于艾滋病患者，非艾滋病患者少见

弥漫性病变比较难：分布决定来源，来源决定性质

陈洁:

这是影像诊断，那再说说临床诊断

陈洁:

诊断：对免疫功能低下或免疫缺陷者，出现上述临床表现的，需高度警惕。痰液或支气管肺泡灌洗液中检出肺孢子菌是PCP诊断的金标准；但在实际工作中，能拿到病原体的非常少

影像y:

确实！@陈洁西京呼吸科 

陈洁:

所以，我们的诊断大都是临床表现+影像+经验

话雪(山东省立张嵩):

有很多所谓hiv阴性的pcp其实都是误诊

陈洁:

不管怎么样，诊断了是为了治疗，那就再说说治疗吧

陈洁:

最终疗效才是最关键的，我这么认为

陈洁:

治疗：首选SMZ，抑制叶酸合成阻止病原体生长，疗程通常3周。

陈洁:

卡泊芬净，抑制1、3葡聚糖合成，进而影响囊壁形成以杀灭孢子菌

陈洁:

激素：对于重度患者，氧分压小于70使用，可减轻大量肺孢子菌破坏引起的炎症反应

陈洁:

上述3种药物是临床常用的，另外，我们还试用过克林霉素，但都没有SMZ效果好

陈洁:

最后，再说下预防

陈洁:

预防：避免暴露和预防感染

陈洁:

预防药物首选依然为SMZ，只是减少剂量

陈洁:

总算讲完了，如有不对的地方，请各位老师提出

雷学斌:

一般不用咳痰做孢子菌肺炎的病原学检测，此病表现为干咳，气道不受累，痰是气管及支气管树粘膜上的粘液腺感知感染后，分泌粘液将病原体包裹，通过纤毛柱状上皮外排，向外排不动了即形成痰。孢子菌是直接到达肺泡引起病变，痰中的孢子检出率较低

雷学斌:

孢子菌在肺泡内、细胞外生存。

向风南:

在肺泡表面

雷学斌:

孢子菌肺炎一般情况是影像学快于病原学；曲霉是病原学快于影像学

陈洁:

如果用痰，必须诱导

雷学斌:

有点慌乱，平时对这个病认识不足，最近的学习体会也不够深刻，望大家见谅