盆腔炎2例 黄绳武

例之一

熊某某，女，30岁。

去年5月份人流术后，腹痛，低热，月经量多，经期延长，月经提前6～7天；平时阴中痛，干涩灼痛，有时掣痛，白带多、色黄、无明显气味，大便干结不畅，小便混浊，色白；舌质红，苔薄，脉沉细。

妇科检查：左侧附件有一鸽蛋大包块，表面不规则，质中，压痛±。

细问病人阴中痛，向下掣痛，下坠干涩，有异物感，排便时痛甚，口干口苦，饮水不多，手足发凉，腰酸胀，腹痛，腰骶处痛甚。

原用方：

萆薢10g　生薏苡仁24g　当归15g　茯苓15g　鹿角霜15g　乌药10g　丹参15g　香附12g　赤芍12g　延胡索10g　莪术10g　巴戟12g

分析：患者看来是手术后有粘连，带下多而无气味，小便混浊，有乳白尿，大便不畅，用萆薢可以，但萆薢、薏苡仁、茯苓等淡渗的药太多了，患者一是下坠，一是大便不好，都不宜用太多淡渗药。主要症状是痛，虽有鹿角霜、乌药、香附，但行气的药多了，活血的药少了，再者患者月经先期，月经量多，经色黯红，有血块，阴道干涩，说明肾也伤了；面色不好，腰骶痛又有下坠感，小便混浊，责之于脾肾，治小便混浊不能过用分利药，因患者坠胀明显，脉沉细，手是冷的，是气血两伤，加上病根未除。

重整方如下：

柴胡6g　升麻6g　当归15g　丹参15g　鸡内金10g　肉苁蓉12g　血竭9g　枸杞子15g　川断12g　香附12g　白芍15g　甘草6g

治疗该病，应分步骤进行，第一步解决病，治疗重点在病，第二步才是扶正，扶正药一多，就对治病不利，痛就不能解决，但祛病药也不宜用得过猛。这里用血竭，因其能剥离组织粘连；当归、白芍相配养肝血，白芍配甘草又可缓急止痛，又可酸甘化阴，治阴道干涩；用鸡内金来治乳白尿；本来舌质红，可用莲子心，但怕药味太杂了；用肉苁蓉来温肾，且可通大便，用巴戟天虽可温肾，但对大便不利，故不宜用；升麻、柴胡升清阳之气；枸杞子滋肾养精血；丹参养血活血；香附行气止痛。

例之二

张某某，女，32岁。

患者自从2年前流产加结扎术后，经常小腹疼痛，时坠时胀，经期加重；伴腰胀，腰部有空痛感。平时口干发苦，有时半夜被苦醒；眼睛视物发红，上身发热发燥，喜用冷水洗，但下半身发冷；原来带下量多，经治疗带下量少了一些，但颜色是绿的；小便黄，有时有灼热感，大便二日一次，干结；身上发热，体温一般在37.3～37.6℃（腋下）；舌淡，苔厚中有裂纹，脉细。

妇检：子宫：后位，大小正常，活动差，压痛（+）；附件：双侧增厚，压痛（+）。

分析：妇检未见明显包块，但病情较复杂：①病人感腹胀、腹坠，口干口苦，喜冷饮；②上半身燥，下半身冷，大便干结；③患者有低热，但手凉，面不红，面萎黄；④舌质不红，苔厚，但不腻，中间有裂纹。下冷上热，眼视物发红，为阳浮之象，但与阴虚火旺不相同，如是阴虚火旺，就应手足心热，但舌质红，从舌质、舌苔看不像，应是实火及病久气血两伤；病邪未去，正气已伤，所以脉细；从大便看，属肠中津液不足；上身热，热得想洒冷水，这是真寒假热，阳气浮越之象；下腹部坠胀疼痛，带下虽少，但脓样，若是盆腔有积脓，应该是舌苔像豆腐渣一样，而且苔在舌根部，若是急性化脓，舌质应紫黯，手足心发热，这样看盆腔应没有积脓；为什么腹痛，而且大便不爽，我想应该是炎症消退后，盆腔有粘连，所以动则痛，大便不爽；口苦是肝胆相火旺的特征，少阳为病，口苦是首位，治疗要把相火引下来。

原方：

生甘草6g　玉竹12g　地骨皮12g　桃仁15g　乳香10g　没药10g　生熟地共30g　知母10g　黄柏10g　黄芩10g　当归10g　麦冬15g　丹皮10g

生甘草本可以缓中泻火，作用在中焦，现在火在上，要下行，所以改用栀子泻肝胆之火；牡丹皮配栀子，活血入血分；玉竹不要用，因湿浊之邪未尽；地骨皮也不用，因这里不是阴虚发热，而是病邪未尽；加白薇清肝火又可利小便；下腹痛疑有粘连，用血竭，因其能够剥离组织的粘连，桃仁力量不够，不如血竭；关于桃仁，我个人体会，对急性瘀血好，对久瘀效果不好；用赤芍、冬瓜仁、生薏苡仁清热解毒利湿，因余邪未尽；血瘀本可用乳没，但患者口味不好，故不宜用，可用鳖甲，鳖甲软坚退虚热，又可化瘀止痛；虽像阴虚发热，但是要化瘀，用药不宜过于寒凉，怕滞住了，要稍温一点，如桃核承气汤用桂枝通阳化瘀就寓有此义；一派寒凉药，化瘀效果不会好，前面都是平凉药，血竭偏温，才能气血调和，要化瘀药温一点才行；生熟地改用生地即可；知母、黄柏平相火当然好，但没有温药辅佐嫌太凉，桃仁虽温但力量不强，配血竭就比较好；再者黄芩虽清肝热，但力量不及栀子；当归、川芎养血活血，化瘀止痛，又偏温，应该首选。

重整方：

生地20g　血竭10g　当归15g　川芎10g　栀子10g　牡丹皮12g　白薇10g　赤芍12g　冬瓜仁15g　生薏苡仁24g　鳖甲20g　知母10g　黄柏10g　桃仁15g