【《伤寒论》腹诊】3
1、诊腹部皮肤凉热
触摸腹部皮肤凉热，可辨别病证的寒热虚实。按之不温或冷，为寒证，喜暖手按抚，为虚寒证；按之热甚而灼手，为热证，喜冷物按放，为实热证。按之灼热，为里热内伏；按之不热而脉数，是表证。热退后，腹部按之仍热，为热邪未尽。少腹冰冷，为阳气欲绝的危重病；治疗后脐下转温，是阳气来复的佳兆。
2、诊腹壁肌肉软硬度。
轻按腹壁柔软，而重按脐腹有力，为正常状态。腹壁瘦薄，脐腹按之柔软无力，多为虚证；腹壁按之坚硬，为实证。外感病，按腹未硬者为表证，按腹硬而疼痛者为里证。
3、诊腹部胀满。
按之有充实感，有压痛，叩击声音重浊，为胀满实证；按之不充实，无压痛，叩击闻空声者，为胀满虚证。腹部高度膨胀，状如鼓，称鼓胀。鼓胀分为水鼓和气鼓。以手分置腹部两侧，一手轻拍，另一手可触到波动感，按之如囊裹水，腹壁有凹痕，为水鼓；无波动感，按之无凹痕者，为气鼓。
4、诊腹部压痛。
按腹疼痛，甚而拒按，为实证。若局部肿胀拒按，为内痈。按之疼痛，痛处固定不移，刺痛不止，为瘀血；按之疼痛，痛无定处，胀痛时发时止，为气滞。腹痛喜按，无明显压痛，为虚证。
5、诊腹部肿块。
腹诊发现肿块，须注意其大小、形状、硬度、有无压痛、表面是否光滑等。腹部肿块疼痛为积聚。肿块固定不移，按之有形，疼痛有定处，为积病，病属血分；肿块聚散不定，按之无形，疼痛无定处，为聚证，病属气分。妇女小腹有肿块为血瘕，男子小腹有肿块多为疝病。左少腹作痛，按之累累有硬块，为宿粪；右少腹作痛，按之疼痛而有肿块，为肠痈。若形如筋结，久按转移，觉指下如蚯 蚓蠕动状，腹壁凹凸不平，按之起伏聚散不定，为虫积所致。
6、诊脐间动气。又称诊冲任。
1、腹部按之不痛者为常态或病症轻，疼痛者为局部有病变，痛越重者病越重。
2、腹部按之疼痛者为实症，按之疼痛减轻者为虚症。
3、腹部疼痛，按之痛甚或拒按者为邪实内，如胃肠燥结、瘀血等，也主寒甚。
4、腹部轻按即痛者病在表浅；重按方痛者病在深处；疼痛范围小者病灶局限，范围大者病情重。
5、胃脘胀闷、按之则痛者，称小结胸，为痰热互结所至；胸脘腹皆硬满疼痛，手不能近者，称大结胸，为痰水相结所致。
6、不管男女患者，若脐下至曲骨穴有一条筋如纯，以指按之不解者，为淋癃之候。
7、按腹痛处固定不移、刺痛不止者，为瘀血。
8、腹部局限性肿胀，按之疼痛者为损伤或疮疡；表皮发热，按之局部灼热烙手，疼痛拒按者，多为内痛；痛在心下脐上，硬痛拒按，按之痛甚者为食积；痛在脐旁小腹，按之有块应手者为血瘀。
9、脐之左右两侧有压痛者，多为血瘀。
10、心下有疼痛胀满感，立位时有压痛，见于多种胃病。
11、脐左方至脐下有抵抗压痛，是体内有瘀血的重要腹症之一。
胸
胸满——桔梗汤、桔梗白散、桂枝去芍药汤、厚朴大黄汤、吴茱萸汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、大承气汤、猪肤汤、麻黄汤、苓甘五味姜辛汤（千金)、黄芪建中汤、小建中汤、半夏厚朴场
胸满胀——葶苈大枣泻肺汤
胸中痞硬——瓜蒂散
胸中窒——栀子豉汤
结胸——大陷胸汤、大陷胸丸
小结胸——小陷胸汤
寒实结胸——三物小陷胸汤、白散（桔梗白散）
胸痹胸背痛——瓜蒌薤白白酒汤
心痛彻背——瓜蒌薤白半夏汤
心中痞、留气结在胸、胸满、胁下逆抢心——枳实薤白桂枝汤、人参汤
胸中气塞——茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤
缓急——薏苡附子散
心中痞、诸逆心悬痛——桂枝生姜枳实汤
心痛彻痛、背痛彻心——赤石脂丸
胸中痛——桂枝加黄芪汤、十枣汤
心胸中大寒痛——大建中汤
心胸中有停痰宿水——《外台》茯苓饮
心胸不安——茵陈蒿汤
胸中有热——黄连汤
胸上有寒——理中丸
胸中甲错——《千金》苇茎汤
常欲蹈其胸上——旋覆花汤
胸·胁
胸胁苦满一小柴胡汤、柴胡加芒硝汤
胸胁满——小柴胡汤
胸满胁痛——小柴胡汤
胸胁满微结——柴胡桂枝干姜汤
胸胁支满——苓桂术甘汤
胸胁逆满——附子粳米汤
水结在胸胁——大陷胸汤
胁下硬满、胁下痛、胁下及心痛按之气不通或胁下痞硬——小柴胡汤
胁下满痛——柴胡汤
胁下偏痛——大黄附子汤
胁痛——当归生姜羊肉汤
胁下逆抢心——枳实薤白桂枝汤、人参汤
引胁下痛——十枣汤
(千金）胁下痛引缺盆——小青龙加石膏汤
心下硬、心下因硬、心下满而硬痛、心下痛按之石硬、心下至少腹硬满而痛——大陷胸汤
病症在心下按之则痛——小陷胸汤
心下
心下痞硬——生姜泻心汤
心下痞硬而满——甘草泻心汤
心下痞硬引胁下痛——十枣汤
心下痞硬——旋覆花代赭石汤
心下痞硬——桂枝人参汤
心下硬——大、小承气汤
按下心下坚——大承气汤
心中痞硬、心下急微烦、按心下满痛——大柴胡汤
心下续坚满——甘遂半夏汤
心下痞坚——木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤
心下坚大如盘边如旋杯——枳术汤、桂枝去芍药加麻辛
附汤
◎枳术汤、桂枝去芍药加麻辛附汤的条文中皆有“心下坚大如盘边如旋杯”。枳术汤是由水气所致故出现“心下坚 大……”，而桂枝去芍药加麻辛附汤是气痞，尽管“大如盘 边如旋杯”我认为不会很硬。
心下按濡
心下痞按之濡——大黄黄连泻心汤、附子泻心汤
心下痞——大黄黄连泻心汤
按之心下濡——栀子豉汤
心中懊憹——栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤
心中结痛——栀子豉汤
未到心下硬的程度但感觉有一定的抵抗
心中懊憹或热痛——栀子大黄汤
心中满微痛——桂枝去桂加苓术汤
心下逆满，心下有痰饮——苓桂术甘汤
心下痞——五苓散
心下支结——柴胡桂枝汤
心下痞，膈间有水——小半夏加茯苓汤
水停心下——小半夏加茯苓汤
心下有水（气）——小青龙汤、小青龙加石膏汤
心下有支饮——泽泻汤
心中痞——枳实薤白桂枝汤、人参汤
心中痞诸逆心悬痛——桂枝生姜枳实汤
心下闷——阳旦汤
心中恶寒——侯氏黑散
心中温温液液者——炙甘草汤
心痛——乌头赤石脂丸、九痛丸、甘草粉蜜汤、走马汤
心胸中大寒痛——大建中汤
心胸中有停痰宿水——《外台》茯苓饮
心胸不安——茵陈蒿汤
心腹卒中痛——柴胡桂枝汤
心腹胀满——三物备急丸
腹
腹满，腹大满，腹满痛、腹不减，腹胀——大承气汤
腹大满——小承气汤
腹胀满，腹微满——调胃承气汤
腹满——厚朴七物汤
痛而闭——厚朴三物汤
腹满——大黄硝石汤
腹满，腹胀如水状——硝石矾石散
腹满——白虎汤
腹都满——小柴胡汤
腹满——栀子厚朴汤
腹微满——茵陈蒿汤
腹满——己椒苈黄丸
心痛腹胀——走马汤
癥病……胎动在脐上者——桂枝茯苓丸
腹满——温经汤
腹胀满——厚朴生姜甘草半夏人参汤
腹满时痛——桂枝加芍药汤
(腹满）大实痛——桂枝加大黄汤
腹满——大黄蛰虫丸
腹胀满——四逆汤
腹痛
腹满痛——大承气汤
痛而闭——厚朴三物汤
腹痛——枳实芍药散、下瘀血汤
腹中急痛——小建中汤、小柴胡汤
腹满时痛——桂枝加芍药汤
大实痛——桂枝加大黄汤
腹痛——奔豚汤
腹痛——柴胡汤
腹皮急，按之濡如肿状——薏苡附子败毒散
腹中血气刺痛——红蓝花酒
心腹卒痛——柴胡桂枝汤
或腹中痛一四逆散
(腹痛）绕脐痛——大乌头煎
腹中绞痛——《外台》乌头汤
腹中痛——抵当乌头桂枝汤
腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近——大建中汤
腹中寒气雷鸣切痛——附子粳米汤
腹痛——附子汤
腹中 痛，腹中诸疾痛——当归芍药散
腹中痛——胶艾汤
少腹
少腹急结——桃核承气汤
少腹当硬满、少腹硬、少腹满、亦男子膀胱满急痛瘀血者——抵当汤
少腹满——抵当丸
少腹坚满——大承气汤
少腹肿痞按之即痛——大黄牡丹汤
少腹满如敦状——大黄甘遂汤
腹痛……干血着脐下——下瘀血汤
少腹满痛——土瓜根汤
里急——黄芪建中汤
《经方医学》学苑出版社出版。作者/江部洋一郎、横田静夫，徐文波 译，戴昭宇 监译
①就是心下，心下的“胀闷”感，也就是“心下痞”，这是一种主观感觉，就是感觉“胸下充塞有东西”，但是去触摸，却又摸不到。
手掌轻放在心下腹壁上，用垂直于腹壁的力量向下缓缓按压，以感受腹壁的紧张度，以及手下是否有“抵抗感”。
一种情况是，心下柔软，没有抵抗感。
这个时候首选两味中药，一味是“黄芩””，一味是“黄连”。
黄芩是治痞良药，而且也是一种健胃剂，黄连能清热，下气，凉血，两药合用能清心下，膈的热，除痞效果很好，也是“泻心汤”、“附子泻心汤”、“甘草泻心汤”、“半夏泻心汤”等几大“除痞名方”都必备的基药。
一种情况是，心下稍有抵抗感，[图1]的②、③处出现压痛。
中医认为不通则痛，既然痛，那么就必然有东西堵住在那儿，可是医师有没有触摸到“肿块”，既然没有“肿块”，那么是什么呢？中医认为是“痰、饮”。
江部洋一郎先生认为，从中医的视角看，在人体的病理产物中，被统称为水毒的有几类：
1、湿或水湿；2、饮或痰湿；3、痰。
正常运行的水叫“津液”，当“津液”无法发挥其正常生理功能时叫“湿邪”。“湿邪”进一步发生质变，黏度增加，即为“痰、饮”，当其黏度更高时则为“老痰”。
这是从宏观来理解胃脘部疾病如何一步步发生“变化”的。
当判断②、③处出现了“痰饮”时，即需要使用“半夏”，半夏是化饮，化痰的良药，当痰的黏度更高，变成“老痰”时，则需要使用化痰之力更强的“全瓜蒌/瓜蒌仁”。
全瓜蒌（瓜蒌仁）、半夏，合用后，全瓜蒌能将黏稠度高的“老痰”转换为黏稠度低的“痰”，而半夏又能继续将“痰”转换为“水湿”。
所以，患者自诉心下胀满，医师用手触诊后感觉稍有抵抗感，[图1]的②、③处出现压痛后，即可在除痞的基药“黄芩、黄连”的基础上加上“半夏”。
这儿说的是“除痞”，“除痰”，那么当医师用手在患者上腹部叩诊，出现水的声音；或者医师用“膜型听诊器”在患者上腹听到“气、液冲撞的声音”，或者患者的大便老是不干，总是便溏时，就该““除水，除饮”了
腹诊诊察月经病
五脏六腑之中，有三脏五腑位于腹部。十二经脉除足太阳膀胱经外，公众号：Q77JKSH均循行于腹部。女性生殖系统的主要器官也都在腹部。月经病的症状与体征，大多数表现在腹部。腹诊是中医四诊在腹部的具体运用。因此，腹诊在月经病的诊察中具有重要意义。
1)望腹：望腹主要观察其腹部外形之隆起与凹陷、腹壁之滋润与枯燥、皮肤色泽之深浅等。
①望腹辨虚实：一般情况下，腹部凹陷者多属虚，隆起者多为实；腹壁滋润者多为气血旺盛；枯燥者多为津血损伤；腹部平坦少皱者属气血尚盛；松弛多皱者为气血亏虚。
②望腹诊瘀血：望腹部皮肤诊断瘀血内阻，有一定的临床价值。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》指出：“内有干血，肌肤甲错。”皮肤粗糙、肥厚、干燥、角化、发硬、颜色深褐、鳞屑增多等表现，均属肌肤甲错。大凡腹部皮肤有以上体征者，多有瘀血内阻。
2)闻腹：闻腹是用听觉和嗅觉来诊察腹部的一种诊法，由于诸多不便因素，后者较少被医者采用。
①闻声响辨虚实：清·石寿棠《医原·闻声须察阴阳论》中说：“腹形充大，鼓之板实者，实也；腹皮绷紧，鼓之空空者，虚也。”此言确有一定临床价值。腹部膨胀的病人，叩之回声板实者，以气滞血瘀之类病证为多；击之有空空回声者，多为气虚或气滞作胀。通过区别不同的声响，可为立法用药提供一些有益的依据。
②嗅气味辨寒热：在月经病的诊察辨证过程中，病人坐在诊断桌前，或卧于诊察床上，常可散发出某些特殊的气味。湿热下注者，每可闻到腥臭的气味；臭腐难闻者，多有热毒内蕴。医者如能悉心体察，用嗅觉辨别不同的气味，对于分辨病之寒热尚属可靠。
3)问腹：月经病的大多数症状。都表现在腹部，而患者腹部的主观症状，必须通过询问方可获得，所以问腹在月经病的诊断上极为重要。有关内容已在问诊中叙述，此处仅简要介绍如下：①问腹辨寒热：寒热辨别资料的搜集，主要依靠询问。如见小腹冷痛者多属宫寒，可见于月经后期、经来量少、痛经等；如见腹痛遇热益甚，则多属血热，或阴虚内热，可见于月经先期、月经量多、崩漏等。
②问腹辨虚实：病之属虚属实，决定立法用药的原则确立。以痛经为例，《景岳全书·妇人规》中指出：“经行腹痛证，有虚有实……然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。”虚实既明，用药自有头绪。
③问腹定病位：腹部一般可划分为上腹、脐腹、少腹、小腹，每一部位均分布有不同的经络与器官。上腹属太阴，脐腹属少阴，少腹属厥阴，小腹属冲任。在月经病中常涉及的有脐腹、少腹、小腹，这些部位是生殖器官的主要分布区。子宫位于小腹，附件位于少腹。通过询问病变的不同部位，可缩小考虑范围，有的放矢地进行诊察。
4)切腹：切腹是中医腹诊中最为重要的内容，即是医者用手直接接触病人的腹部，或切或触，或按或推等，来判断疾病的性质、病位及病势等。
①切腹辨寒热：诊查患者腹部发凉或发热，根据触觉所得，可帮助医者对疾病进行寒热的定性。
②切腹辨虚实：以腹部的疼痛为例，《素问·调经论》中说：“虚实之要，愿闻其故，…… 实者外坚充满，不可按之，按之则痛，……虚者聂辟气不足，按之则气足以温之，故快然而不痛。”张石顽曾谓：“凡痛，按之痛剧者，血实也；按之痛治者，气虚血燥也；按之痛减，而中一点不快者，虚中夹实也。内痛外快，为内实外虚；外痛内快，为外实内虚。”张氏之论，确寓至理，对于虚实的区分具有重要意义。
③切腹定病位：病变部位的判定，在一定程度上取决于切腹时所搜集到的资料。仍以腹痛为主要临床表现类月经病为例：两少腹按之作痛，其病多累及厥阴经，多属肝气郁结为病；腹痛绕脐，按之如山峦高下不平者，其痛所累少阴经，多属肾气不足为患；上腹按之或胀或痛，其痛所累太阴经，多属脾的病变；小腹按之或痛或胀，多属冲任二脉为病等。通过切按明确病累经脉与脏器以后，便可为临床辨证治疗起到一定的指导作用。