益气养血化瘀治慢性肝病—— 刘启廷经验方解读
中医古医籍中没有此病名的记载，根据其临床表现，可归属于“胁痛”、“黄疸”、“臌胀”、“积聚”等范畴，临床常见症状为右胁肋部隐痛或撑胀作痛，持续或进行性加重，易疲劳，食欲减退，脘腹痞满，恶心厌油，大便稀溏，严重者可见腹部膨隆臌胀，面黄肌瘦，神情呆滞，二便不畅。
慢性肝病的病因病机复杂，多数学者将其概括为“湿热毒邪残留未尽，肝郁脾肾气血亏虚”。
从临床所见，湿热为患是慢性肝病的重要致病原因，因湿热之邪易生痰浊，困扰伤脾，首犯脾阳，水谷失运，痰湿内停，蕴郁肝胆，出现腹痛腹胀、黄疸、乏力、纳呆等消化系统见证；
湿性黏滞，郁久化热，气机被阻，络脉滞涩不畅，肝络瘀塞，出现腹内积聚；肝失疏泄，横逆伤脾，水湿停聚，血行瘀积，出现腹部臌胀如鼓；
脾运失常，升降失司，肾失开阖，水湿停聚，出现水肿现象。本病的病理性质属本虚标实，虚实夹杂，正气亏虚是发病的基础，湿热邪毒是致病的外因，肝脾肾气血虚为本，水湿瘀血邪实为标。
治则益气健脾活血化瘀
由于本病是一组循序渐进演变的疾病过程，病情阶段不同，轻重不一，兼症各异，治疗时要分析病因，判明病机关键，抓住病因病机规律，以确定治则。
刘启廷通过长期的临床验证，探索总结出益气健脾扶助正气、活血化瘀祛除病邪法治疗慢性肝病的经验，所拟益气养血化瘀汤，在益气健脾的基础上，优选活血化瘀之品，针对病理产物瘀血痰凝，补中有泻，以泻寓补。
并根据急则治其标、缓则治其本的原则，对病情较重的患者，多以汤药煎服，药效迅速，荡涤病邪，待病情稳定后改服丸药长期巩固，药力持久，临床效果理想。
黄芪30克，炒白术30克，党参30克，三七参6克(研末冲服)，赤芍30克，水蛭10克，土鳖虫15克，鳖甲20克，三棱15克，莪术15克，大黄10克，炒鸡内金30克，砂仁6克。
上药浸泡2小时，武火煮开，文火再煮30～40分钟，取汁；加水再煎30分钟，取二汁，趁热纳入三七粉，混匀，分2～4次早晚温服。
或将上药加倍药量，焙干，轧成细末，装胶囊内，每粒胶囊含生药0.5克，每次8粒，每日3次口服。
并要求患者一生忌酒，少食辛辣油炸烧烤食物，少生气，适当运动，按时服药，定期复查。
健脾益气，活血化瘀，解毒散结。
组方依据：
本方所治慢性肝病，包括乙肝病毒携带者、肝功能损害者、慢性肝病、早期肝硬化、慢性酒精性肝损害、脂肪肝等疾患，以肝功能损害、肝纤维化为主要病理改变。
刘启廷认为，本病治宜补益气血，化瘀散结，调节机体阴阳平衡，恢复脏腑功能，以利驱邪外出。
方中重用黄芪、炒白术、党参，黄芪善补脾气，升阳固表，兼能利水，党参健脾补气，还能益气生津，焦白术益气健脾，燥湿利水，三药合用，健脾益气，燥湿化浊。
佐以三七、赤芍养血活血，去瘀生新，祛瘀止痛，其中三七味甘、微苦，性温，归肝、胃经，既善于化瘀止血，消肿定痛，又能补虚强壮，《本草纲目拾遗》谓：“三七补血第一”，近年来用三七制剂治疗各种肝病，包括急慢性肝炎，肝纤维化及肝硬化等，取得了较好的疗效。
配伍水蛭、土鳖虫、三棱、莪术破癥祛瘀，消肿散结，现代药理实验已证明，活血化瘀类中药能扩张血管，减少血流阻力，增加肝血流灌注，改善肝细胞缺氧状态，调控机体免疫功能，从而达到改善肝功能、抗肝纤维化和抑制病毒复制的目的。
用大黄通腑逐瘀，泻下热积，以排除体内毒素。炒鸡内金、砂仁健胃消食，理气化积，可以增加胃肠动力，改善纳呆脘痞等症状。诸药合用，共奏健脾益气、活血化瘀、解毒散结之功效。
加减应用：
超声检查提示肝脏有结节样改变者，加蜈蚣、炮山甲以解毒散结，消癥除积；
血清转氨酶增高者，加茵陈、五味子以解毒利湿，护肝降酶；
气虚较甚，症见神倦懒言、精神萎靡者，倍用黄芪、炒白术以增加益气健脾、升阳化气功能；
阴虚甚，症见口干、五心烦热者，加地骨皮、麦冬以清热养阴，生津除烦；
伴见腹水、腹部鼓胀撑痛者，加大腹皮、牵牛子以泄水通便，消肿除胀；
腹痛较甚者，加元胡、川楝子以增加行气止痛之功。
典型病例
孙某某，男，47岁，2005年9月18日初诊。主诉腹胀脘痞渐加重一个月，伴见乏力、消瘦、恶心、食欲不振，食后腹部撑胀加重，小便短黄，大便稍干，舌质暗，舌边有齿痕及紫色瘀点，苔白厚，脉弦细。刻诊见患者面色晦暗，精神萎靡，腹部微隆起，右肋下叩击痛，胸部散在蜘蛛痣，手掌潮红，有嗜酒史15年，有乙肝家族史，其兄、姐皆因肝癌病故，患者思想压力较大，整日卧床，唉声叹气。
化验乙肝五项显示：乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝E抗体(抗-HBe)、乙肝核心抗体(抗-HBc)三项阳性，血清谷丙转氨酶(ALT)284u/L，谷草转氨酶(AST)149u/L，谷氨酰转肽酶(GGT)67u/L，腹部超声提示慢性肝病，门脉高压，脾稍大。
依据舌脉症状，辨证为肝郁脾虚，湿热熏蒸，痰浊内聚，气滞血瘀，络脉受阻，积聚肝脏。治宜益气健脾，化瘀行滞，消癥散结。方用益气活血化瘀汤化裁。
处方：黄芪30克，炒白术30克，党参30克，三七参6克(研末冲服)，赤芍30克，水蛭10克，土鳖虫15克，鳖甲20克，三棱15克，莪术15克，大黄10克，茵陈30克，五味子15克，炒鸡内金30克，砂仁6克。10剂，水煎二次混合，分4次温服，服药后以每日大便2～3为宜。嘱其戒酒戒烟，饮食清淡低盐，适当活动，保持心情舒畅，以消除心理压力。
2005年9月29日二诊：患者腹部撑胀明显减轻，食欲增加，食后仍脘痞不舒，精神改善，小便转清，大便日泻5～6次，腹痛即便，自觉因便稀而体力不支，舌质暗，苔白，脉弦细弱。治疗有效，以原方大黄易熟大黄，熟大黄虽然泻下力缓，但泻火解毒不减。
2005年10月20日三诊，腹部撑胀基本消失，食欲增加，嗳气增多，腹部变软，每天大便2次，便稀通畅，精神改善，复查肝功能，ALT 123u/L，AST 86u/L，GGT 39u/L，舌质暗，舌边尖散在瘀点，脉弦细。效不更方，继续巩固治疗。
2005年11月29日复诊，患者已能胜任正常工作，精神好转，体力增加，自觉腹部症状基本消失，复查肝功能， ALT 67u/L，AST 59u/L，GGT 35u/L。患者服汤剂70余剂，病情趋于稳定，改用丸药，巩固治疗。取上方30剂，焙干，轧成细末，装胶囊内，每粒胶囊含生药0.5克，每次8粒，每日3次口服。同时告知生活调理的重要性，肝病患者绝对禁饮酒，避免劳累，消除思想顾虑，要定期复查肝功能和腹部超声。
2006年3月7日复诊，来诊述近半年来一直服用丸药，偶尔有因劳累、生气、过饱引起腹胀脘痞，可自行缓解，在当地复查肝功能提示均在正常范围，腹部超声提示慢性肝病、脾大。自觉一切恢复如常人，大便稍干，1～2日1次。舌质暗，苔白，脉弦细。予上方去茵陈、五味子，熟大黄易大黄，又取药30剂，研末装胶囊服。
按益气养血化瘀汤(丸)治疗慢性肝病近千例，实用效果甚好，包括肝硬化腹水、肝脏占位病人百余例，均达到满意疗效，可有效延长患者生存期和生存质量。该方的优点在于组方合理，标本兼顾。
服药方法灵活多变，病重病急给予汤剂，可在短时间内消除症状，改善肝功能，有利于病灶的修复，在缓解期和病情稳定后，改用研末装胶囊长期服用。上例患者现已服益气养血化瘀丸七余年，每半年复查一次，肝功能均在正常范围内，腹部超声提示慢性肝病样改变，工作生活如同健康人。
本文摘自《中国中医药报》2013年 第3966期
作者：刘荔
山东省临沂市中医医院 刘启廷名医工作室