《陈潮祖医案精解》——尿道口痒
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谢某,男,31岁,已婚,2002年1月24日初诊。
症见:尿道口痒9年余,伴小便解之不尽,若喝水少则尿血,近1个月已有2次尿血史,阴囊胀痛、潮湿,腰骶酸胀,西医诊断为“慢性前列腺炎”,反复针对性治疗效果不理想,中药曾服清热通淋之剂,疗效亦不持久。
刻诊:时觉身冷恶寒,大便偏稀,饮食如故。其面色偏晦黯,舌淡红黯,苔白黄厚腻润,边有齿痕,脉滑数。
处方:《金匮》葵子茯苓散加味
冬葵子 30g 茯苓 20g 滑石 20g
广木香 10g 白术 20g 川芎 20g
金银花 30g 虎杖 30g 丹皮 10g
蜈蚣 3条 苦参 15g 肉桂 6g
水煎服,每日1剂,3剂
1月27日复诊:诉服上方后尿道口痒如前,但小便通利,阴囊胀痛,腰酸稍有好转。患者小声告诉陈老其曾有不洁性生活史。陈老察其舌质黯较前有所改善,且舌苔由厚腻转为薄腻满,知药已中病,效不更方。
处方二:于处方一加土茯苓 50g,4剂。
2月3日三诊:服上药尿道口痒明显好转,阴囊潮湿、胀痛消失,腰微酸胀。
处方三:于处方二去苦参、滑石,加平补肾气之菟丝子、杜仲。
治疗2个月余,终将该病彻底治愈。
【侍诊心得】 尿道作痒,《张氏医通》有载用六味地黄丸加肉桂治疗。然此证苔厚腻,脉滑数,显非六味地黄丸证。审其舌脉,确乃下焦湿热之证,然用清热通淋之剂却效果不满意,何也?细辨此证,其舌苔润而有齿痕,知为水湿内停,气化受阻所致;而其舌质晦黯,知其“久病入络”,故辨证为下焦湿热,气化不行,络脉瘀阻。湿热郁蒸,则尿道作痒难消。
忆及《金匮要略·妊娠病脉证并治》有云:“……小便不利,洒淅恶寒……葵子茯苓散主之”,此证虽非妇人妊娠,但证象相同,病机相似,故以葵子茯苓散淡渗利水,滑利窍道,使小便通利,水有去路,则阳气可通,正如叶天士所云:“通阳不在温,而在利小便。”再以清热燥湿止痒之苦参,清热通淋之滑石、虎杖等清利下焦湿热;丹皮、蜈蚣活血化瘀;其阴囊作胀,提示有气滞现象,故佐广木香行三焦之气。
本案病在肾系尿路,少佐肉桂既可合茯苓化气通阳,又可稍助少火。病人告之有不洁性生活史,思及土茯苓可治性病,故重用以解毒利窍。如此配伍,切中病机,使湿热得去,气化得行,则顽症可愈。
【按语】 综合本案患者表现,下焦湿热之机不难辨准,依法投以清利下焦湿热之品也属顺理成章,陈老之辨治也是如此,何以前医不能治愈,陈老却可功获全效?关键在于陈老把握了两个重点:一是湿热久蕴下焦,必然导致下焦气化受阻,这是由下焦湿热引起的继发病变。然前医仅看到湿热的表现,未深思其由之导致的气化不利,而纯用清热通淋,未化气通阳,故使下焦气化无以复常,则湿热消而旋生,效果自难巩固。
下焦气化有赖阳气助长,阳气通畅,则气化可复;阳气得助,亦有利于郁结的水湿得以消散,因此陈老之治疗虽仍然侧重于清利下焦湿热,但贵在用肉桂配茯苓,通阳化气行水,如此则不仅使已成之湿热可从小便而去,还能通过阳气的温煦气化作用使水湿不再复生,疗效自然高人一筹。二是考虑到了肾系精隧病变,外邪若从精隧侵入丹田,气郁化热,津血精液阻滞,肿胀压迫膀胱下口,以致小便不利。方中虎杖可以解毒活血,土茯苓可以解毒行津,木香、蜈蚣可以行气活血,解痉缓急,只有水道与精隧兼顾,才能获效。
——本文摘自《陈潮祖医案精解》
——编辑整理:李汶峰