急性缺血性脑卒中溶栓：每延迟90分钟 长期死亡率增加多少？
急性缺血性脑卒中，一旦患上，轻则致残重则夺命。如果能及时溶栓，或能避免大祸。溶栓延迟短期不良结局增加，但其如何影响长期结局，知之甚少。2021年5月，丹麦学者发表在《Stroke》的一项全国性队列研究，填补了这一空白。
卒中是世界范围内死亡和残疾的主要原因，据估计，全球每年有617万人死于卒中。卒中患者复发的风险很高，复发性脑卒中占所有卒中的25%。急性缺血性卒中患者在症状出现后270分钟内，静脉注射组织型纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗，可显著减少卒中后残疾，且随着治疗开始的延迟，受益的程度降低。
大多研究都考察了短期结局，而关注长期结局的研究很少。此外，考察长期结局的研究多没有考虑从症状出现到开始溶栓的延迟的总体影响。在西方国家，随着卒中后生存率的提高，获取溶栓时间和随后长期结局的数据，有助于进一步了解治疗时间的重要性。
全世界都在不断寻求改善紧急医疗系统的办法，以减少急性卒中的救治延迟。因此，构建这样的医疗环境，治疗延迟数据是很重要的证据。此外，卒中严重程度是预后一个强有力的预测因子，但与溶栓治疗卒中患者长期预后相关的其他因素，知之甚少。
发表在《Stroke》的该项研究，从丹麦卒中登记中识别出所有在2011年～2017年接受静脉溶栓治疗且出院时仍存活的首次发生缺血性卒中患者。采用多变量Cox回归和限制性三次样条分析，考察了从症状发作到开始溶栓的时间与长期死亡和复发性缺血性卒中组成的复合终点发生率的相关性。
纳入6252例接受溶栓治疗的首次发生缺血性卒中患者（中位年龄69岁[25th～75th 60～78岁]，60%为男性）。中位随访2.5年（25th～75th 1.2～4.1年）。
溶栓的中位时间为138分钟（25th～75th 101～185分钟），美国国立卫生研究院卒中量表的中位评分为5分（25th～75th 3～10）。
对于复合结局的3年绝对风险，0～90分钟组为19.0%（95% CI，16.4%～21.8%），91～180分钟组为23.3%（21.8%～24.9%），181～270分钟组为23.8%（21.6%～26.1%）。
与90分钟内溶栓相比，溶栓开始时间＞90分钟与复合结局发生率较高（91～180分钟：调整后危险比，1.25[95% CI，1.06～1.48]；181～270分钟：调整风险比，1.35[95% CI，1.12～1.61]）相关。
在限制性三次样条分析中，复合结局发生率随着溶栓开始时间的延迟而增加，并在138分钟后趋于平稳。
因此，在这一全国性缺血性脑卒中患者队列中，随着症状发作到溶栓开始时间的延迟，死亡和复发性缺血性卒中组成的复合结局长期发生率增加。
这项研究有两个主要发现：
1.从症状出现到开始溶栓的时间增加与复合结局长期发生率较高相关，但138分钟后，增加的比率趋于平稳；
2.一些因素（包括卒中严重程度增加、高龄、男性、独居和多种合并症）与复合结局发生率较高相关。
本研究与既往研究结果一致，卒中越严重，复合结局长期发生率越高。一些共病，包括心房颤动、心力衰竭、颈动脉狭窄和高血压，与复合结局发生率较高相关，这强调了早期发现和治疗卒中患者共病的重要性。既往研究也发现，房颤和心衰与卒中结局更糟糕相关，尚未发现高血压是死亡率的独立预测因子。正如其他研究所预期和所证明，高龄和男性与复合结局发生率增加有关。虽然已经发现独居与早期病死率相关，但与晚期病死率无关。但该研究发现，独居与长期复合结局发生率高相关，强调了配偶支持在缺血性卒中患者中的重要性。
总之，该研究强调了尽早溶栓对降低长期全因死亡率的重要性。需要各方共同努力来减少溶栓时间延迟的发生，包括努力提高公众对卒中症状的认知、及时联系紧急医疗服务、确保符合条件的患者快速到达医院并开始溶栓和/或血管内治疗。
（选题审校：程吟楚 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
Stroke. 2021 May;52(5):1724-1732.
Time to Thrombolysis and Long-Term Outcomes in Patients With Acute Ischemic Stroke: A Nationwide Study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33657854/