湖南唐思清医生医案：红颜红斑印右颧，医圣经方还美颜
唐思清医生（右）与涂华新先生合影
红颜红斑印右颧，
夜醒足冰头汗风，
膳时汗出脚独凉，
出恭头难回龙汤。
寒热虚杂用方难，
玉纱遮面二十天，
黛玉膏药来个全，
经方十三还美颜。
（注：古人出恭为排大便，尿：回龙汤）
2018年9月5日，14时，第一诊（面诊）
患者女，23岁，右脸上颧骨处红斑伴瘙痒20天，涂各种皮肤膏药、液及美肤产品无效，有口干无口苦，中下午有乏力，且伴有上半身发热易出汗，上半身怕热，夜间睡时要用风扇对着头部吹至天明，下半夜易醒1~2次，双足腿凉，有冷汗出，无肩背部疼痛，大便头干后软，头干比较难解出，大便1~2天一次，小便深黄。
经前和经期第1~2天有疼痛，伴有血块经期5~6天，周期33~35天。
患者整日戴口罩遮面，右颧骨处可见约2*2cm类三角形红斑，皮肤干，有小皮屑，局部皮温微高，斑周略硬、红肿，脐左天枢穴压痛，脐上、左少腹有明显压痛，双上肢及手温，双足，胫内外侧偏凉，舌体大小正常，舌质红，舌苔薄黄，舌尖稍偏红，有红点，舌下有淤血管增粗，色黑，左脉弦滑无力，重按减弱或无，右脉沉涩，稍滑。
初诊面诊与舌诊照片
开方：桃核承气汤（原方原量）
方组：桃仁（捣）20g 生大黄60g 桂枝30g
芒硝30g(单包）后下 炙甘草30g
剂量：1剂
用法：冷水1400ml泡约30分钟，泡透，水煮开约40分钟，去滓，分五次空腹服用，一天三次，每次服用时加入芒硝等份。
2018年9月6日，17：30，回访。
诉服用到第二餐后排稀便四五次，且感服药后早晨起来有点反胃，胃不适，中午嘱其不加芒硝继续服用，仍感胃闷不适，且偶有腹痛，无腹泻，但红斑明显消退，变淡，发来的舌象淤络明显减轻。自感足板前冰凉感稍有减轻，余症无变化。
2018年9月7日，8：30与16：30第二诊（远程）
诉服用桃核承气汤1剂后，服用第1剂后面三餐未冲入芒硝，未再排便，但今晨红斑较昨日下午变红，但比前天又淡，且有脱皮现像，小腿凉有减轻，感手心发热，口干，小便黄，今晨排便不干不稀，嘱其中午芒硝半量加入，舌象舌下淤络较昨日下午有加重，但较前天有减轻。病情好转后有倒退之象。
第一天（就诊当天）
第二天下午
第三天早晨
第三天下午
2018年9月8日，8：30与18：30第三诊（远程）
诉服用桃核承气汤第2剂二餐以后，晚餐前药未加芒硝，晚上排大便3次，今晨排1次，质稍稀，量一般，晨起仍有反胃不适，排便前有腹痛，今晨感红斑较昨日明显变淡，脱皮现象好转，舌下淤络明显好转，接近正常。下半夜头部未再吹风扇睡。
9月8日上午
9月8日下午
2018年9月9日，8：30与18：30第四诊（远程）
上午诉服用桃核承气汤第3剂二餐以后，昨天排便四次，质稍稀，半夜腹痛时要排便，量不多，腹痛频率较前增多，每次持续时间短，腹痛不重，尿仍较黄，且较前变黄，红斑较前明显变淡嫩，但红斑处皮肤表皮有明显开裂脱屑现象，舌象薄白苔，舌质红润，舌尖红点同前，小腿自感时温时凉，平素血压偏低80-90\60-70,还有一餐药明日上午服用。
9月9日上午
9月9日下午
2018年9月10日，13：00第五诊，面诊
3天来共服用桃核承气汤原方原量3剂，腹泻超过三次后，后两剂去了芒硝续服，脸部红斑明显变淡变浅，红斑表皮有干燥脱屑，颜色较正常皮肤稍微红，局部皮温轻微增高，仍有上半身怕热，盖棉被喜吹风扇，双足心有出微冷汗，伸舌薄白苔，舌尖红点明显减轻，舌下淤络明显减轻，舌底右侧血管稍有淤，整个舌下瘀络基本接近正常，脐左压痛征及左下腹压痛明显减轻，脐上压痛征仍明显，双小腿凉消失，双足凉仍明显，双手掌在服用桃核承气汤以前为温，现双手掌稍变冷，(中午用中餐进食前，双手，足掌明显冰凉)。服用桃核承气汤第三剂时腹痛，大便稀明显增加，大便量少，服中药稍有反胃不适。且有右侧脸部红斑，血淤晨间、上午重，下午减轻交替反复的现象，双侧脉象为沉涩脉，关脉重按减弱，患者血压平时偏低。虽脐上仍有压痛，考虑血淤已基本去除，且桃核承气汤服用腹泻较明显了，上热下寒，有厥阴脉之像。故今日换方乌梅丸汤。
9月10日舌象及右脸红斑照片
方组：乌梅100g 黄柏10g 党参10g
肉桂10g 附子10g 细辛10g
黄连10g 当归10g 花椒10g
干姜10g白豆蔻10g 砂仁10g
剂量：1剂
用法：冷水1400ml，加米醋50ml泡30分钟药透后，煮取500ml,一天分三次热服，同时每服时加两匙蜂蜜同服，空腹服用。
2018年9月11日，13：00第六诊，（远程）
诉服用乌梅丸汤1剂后，右面部红斑较昨日明显减轻、变淡、变嫩，尿黄较前稍减轻，大便近两天都为一天一次，不干不稀，昨天睡觉无须用风扇对着头吹，但下半夜被热醒一次，且有微汗出。双手及足偏凉，手足转温有反复，脚心有微量冷汗出。但今日发来舌象照片，舌小红点面积稍有缩小，但舌下淤络较昨日又有增粗，稍有反复。嘱其用药滓煎水泡脚。
2018年9月12日，13：00，第七诊
诉服用乌梅丸汤2剂后，第二剂乌梅丸汤的黄柏改为了18g，红斑脱皮屑后较昨日上午再次又变红，舌下淤络较昨日无改变，仍有轻度淤络，且感昨晚睡觉热醒好几次。从今日中午改用当归芍药散继续解除血淤后再用乌梅丸汤。
9月12日上午
9月12日20：40
方组：当归15g 川芎15g 赤芍80g
泽泻40g 白术20g 茯苓20g
剂量：3剂
用法：冷水1400ml泡透，煮取600ml,分三次一天热服。药滓煎水泡脚。
9月13日面部及舌下照片
9月14日上下午面部及舌下照片
2018年9月16日，13：00，第八诊，面诊
患者诉服用当归芍药散3剂以来，服用第二剂时有小腹痛，每次痛1~2分钟，约有7~8次，排便5~6次，质稍稀，量不多，排便后可缓解，小便淡黄色，用药滓泡脚后感夜间上身热，无汗出，脸部红斑达到治疗近一周来最淡的状态，似接近正常皮色了，红斑明显变软，脱过皮屑的地方仍反复再次出现表皮干燥脱屑的现像，且伴有痒感，手变温，脚足凉较前好转，足心出汗的现象近几天未发生，血压在90/70mmHg。第三剂赤芍改用白芍，服用后未再出现腹痛，见其舌下淤络基本接近正常，小腿凉已明显好转，但足前部仍偏凉，冰感已消失，舌象舌尖仍有红点，脉象弦细无力，重按无力，故于今日下午改回乌梅丸汤。方量同前。本想嘱其涂润滑膏药，为不影响中药方剂的疗效观察决定不用。
9月16日16：40照片
诉服用乌梅丸汤第1剂后发照片感红斑稍有变红，脱屑比前一天稍有增多，舌质红，薄白苔偏少，舌尖红点，尿黄颜色增加，夜间睡觉有毛毛汗出，嘱其方不变，调整药量，改黄柏20g，黄连15g，干姜15g，细辛6g，附子10g，4剂,这一轮共服用5剂。
即方组：乌梅100g 黄柏10g 党参10g
肉桂10g 附子10g 细辛10g
黄连10g 当归10g 花椒10g
干姜10g 白豆蔻10g 砂仁10g
剂量：4剂
用法：冷水1400ml，加米醋50ml泡30分钟药透后，煮取500ml,一天分三次热服，同时每服时加两匙蜂蜜同服，空腹服用。
2018年9月23日，8：30与第九诊，远诊。
服用完上方5剂其间，约三剂后右颧部红斑完全修复正常，近5夜间睡时无需风扇吹上半身，偶有上身热，尿色淡黄如常，脚心未有明显出汗，进餐时仍有微汗出，下半夜易醒好转，月经周期由原来的35天转为29天，提前6天来，月经周期较前好转。小腿、足凉、手冰凉感消失，较前明显好转，舌尖红点较前减少。拟月经净后续方巩固。
9月17日
9月22日面部及舌像照片
临证感悟：此病看是一个小病，其实难医，输液及西药治疗二十余天未见好转，本是体弱虚证体质，却要在夜间风扇吹上身方能入睡，夜间睡觉和进餐时上身汗出，腿足却是冰凉，且要盖棉被，大便偏干，尿色深黄且有热感，血压偏低，脉象沉涩或弦细无力，是一个典型的虚性体质，上热下寒合有内热外寒夹有淤症之体，寒热虚实上下内外错杂在一起，不理清思路，顾上用清热解毒凉药则下更凉，顾下用温性药则上身及内里更热更火，便更干，尿更黄，内热单纯泻之则外更寒，如直接用柴胡桂干姜汤或乌梅丸汤虽有调上热下寒之效，但不能兼顾下内热、血淤之问题。此患者面部红斑实为里下不通，积热不能下之外排非而热毒上行所致，虚中夹实应当通下为首，且腹部体查有桃核承气汤和当归芍药散汤之征，故首选桃核承气汤，用方三剂即见良效，当实症除之，虽血淤未去尽，虚证之体已难受之，淤未去尽提前用乌梅丸汤，血淤又反复，故返回改方当归芍药散汤续之，后用乌梅丸汤收功，再次证实先去淤之实证思路是正确的。下肢足凉用通下活血之方，淤症解除之后有一定缓解，从而得之肢凉如有淤证，先通淤后再温之为上策。也试出了乌梅丸汤此经方是我发现为数不多不调剂量反而会加重症状之经方，特别是此方的黄连，附子，细辛用量很须把握火候。此患者也请教过其他老师，说用温经汤，我认为欠妥，因为里下有内热，用之可能使得其反，且此患者我曾用过温经汤，用后全身起红疹。同时整个过程可以看出，患者红斑每次反复变红，表皮干裂、脱屑实为红斑好转，炎症局限及皮肤自我修复的过程。此患者医从性较好，充分的相信医者，相信经方，服药虽稍有腹痛，或腹泻仍按医嘱坚持服用药物，才取得了完美疗效。再者治疗此患者未用一味治疗皮肤病的清热、止痒、解毒之药物，完全按经方调理体质的思路来治疗。再次体现了中医是治人，不单是治病的整体观的科学理念。
感悟经方不传之秘在剂量，难学之秘在随证变方，学好之秘在用在悟！
温馨提示
平台所刊医案仅供中医临床思路参考，
非中医专业人士请勿试药。
医生简介
唐思清，男，湖南省芷江县人，毕业四川大学，主治医师(全科医学专业)，从事临床工作18年，擅长内、外、儿等科常见病及多发病的诊治，经过近几年全国拜师学中医，师从仲圣经方临床大家涂华新导师，及中医大师郝万山，中医导师李赛美、毛以林教授，现擅用中医经方应对慢性病及疑难杂症的诊治，擅长用中医贴敷和中医经方治疗儿科顽症和儿童、幼儿的体质调理。
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本文为湖南唐思清医生临床应用经方经验
编辑：刘初一 校对：东莫、沐南、张烁、晨泽熙
开课通知
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