第三节触诊

触诊是腹部检查最重要方法,对腹部疾病的诊断有极其重要的意义。触诊时嘱被检者排尿后取低枕仰卧位,两上肢平放于躯干两侧,腿屈曲稍分开,张口缓慢腹式呼吸尽量放松腹肌。根据检查内容、触诊脏器的不同可让被检者转换体位。检查肾脏可用立位或坐位。检查腹部肿块可取肘膝位。医师站在被检者右侧,面对检查者,检查时先向被检者说明检查目的,取得合作,手要温暖,指甲剪短。检查时,手掌平放于腹部,前臂应与腹部处于同一水平。按顺序触诊,一般从左下腹开始循逆时针方向对腹部各区进行详细触诊。先浅部触诊,再深部触诊,根据问诊的提示,从健康部位开始检查,逐渐移向病变部位,边触边观察被检者的表情及反应,对精神紧张或有痛苦者给于解释和安慰,可边交谈边触诊,转移其注意力而减少腹肌检查,顺利完成检查。腹部触诊内容主要有:腹壁紧张度、压痛反跳痛、腹部包块、液波震颤及腹内重要脏器的触诊

一、腹壁紧张度
   正常人腹壁柔软触诊时较易压陷,部分人因怕痒而发笑或不习惯触摸致腹肌自主性痉挛,称舰卫增强,可在适当诱导或转移注意力后消失。病理情况下腹壁紧张度会出现异常,为疾病诊断提供依据。
(一)腹壁紧张度增加
   1、全腹弥漫性紧张度增加腹腔内容物增加如肠胀气或气腹,腹腔内大量积液,触诊腹部张力增加,但无肌痉挛及压痛。胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎,因腹膜受到刺激引起腹肌痉挛而表现为腹肌明显紧张、强直、腹部硬如木板,称为板状腹。结核性腹膜炎、癌性腹膜炎或其他慢性病变由于病情发展较慢,对腹膜刺激缓和,使腹膜增厚,肠管肠系膜互相粘连,触诊时腹壁柔韧而具抵抗力,不易压陷,称柔韧感或揉面感。
   2.局限性腹壁紧张度增加多由于腹内脏器炎症波及腹膜引起,如急性胆囊炎出现右上腹肌紧张;急性阑尾炎出现右下腹肌紧张;急性胰腺炎出现上腹或左上腹肌紧张。
(二)腹壁紧张度减低
   多因腹肌张力降低或消失所致。腹壁松软无力,失去弹性,全腹紧张度降低见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后,亦见于年老体弱者或经产妇。腹壁张力消失见于脊髓损伤所致腹肌瘫或重症肌无力。局部紧张度降低,多由于局部腹肌瘫痪或缺陷,较少见。

二、压痛与反跳痛
   正常腹部触诊不引起疼痛,深压时仅有压迫感。腹壁压痛多由于腹壁或腹腔内出现病变所致。腹壁病变在抓捏腹壁或两腿伸直做屈颈肩动作时,触痛更明显;若压痛减轻或消失,则提示病变来自于腹腔内。
(一)压痛
   由浅入深按压腹部出现疼痛时称为压痛。出现压痛的部位常为病变所在的部位。压痛局限于一点时,称压痛点,对疾病的诊断有具重要的提示作用。腹部常见疾病的压痛点部位(图2-7-7)。
   1.阑尾压痛点脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处的麦氏点( Burney point)的压痛提示急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作。
   2.消化性溃疡压痛点上腹部的剑突下偏左或偏右处,该处压痛提示溃疡病变处于活动期。
   3.胆囊压痛点右腹直肌外缘与肋缘交界处,该点压痛提示胆囊病变。
(二)反跳痛
   医师触诊腹部出现压痛后,用并的手指压在该处稍停片刻,然后迅速将手抬起,此时被检者感觉腹痛加剧,称为反跳痛。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及,是腹内脏器病变累及邻近腹膜的标志。临床上腹肌紧张、压痛和反跳痛,腹膜刺激征,亦称腹膜炎三联征,是急性腹膜炎的典型体征。

三、体波震颤

腹腔内有大量游离液体时，有手指叩击腹部，可感觉到有液波震感，或称波动感。检查时，被检者呈仰卧位，医师用一面手掌紧贴被检者一侧腹壁，另一手用并拢的手指端叩击对侧腹部，如有大量液体存在，其形成的液波冲动可传到对侧腹壁，紧贴腹壁的手掌可感到体液波动，即为液波震颤。此法检查腹水,需有300~400ml以上液量才能查出,不如移动性浊音敏感。
为阻止腹壁本身的震动传导至对侧而出现假阳性,可让另一人将手掌尺侧缘轻压于脐部腹中
线上,即可阻止(图2-7-8)

四、脏器触诊

(一)肝脏触诊
触诊目的用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘、搏动等,触诊时,被检者取仰卧位,两膝关节屈曲,做较深腹式呼吸,使腹壁放松。医师站在被检者右侧用单手或双手触诊。

1.单手触诊法触诊时将右手四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行放在被检者脐水平右侧、肝下缘下方,当被检者吸气时,腹壁隆起,手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝下缘;呼气时,腹壁松弛下陷,手指压向腹壁深部,如此反复进行,自下而上直至触及肝缘或肋缘为止(图2-7-9)。需在右锁骨中线及前正中线上分别触诊肝缘,并在平静呼吸时分别测量其与肋缘或剑突根部的距离,以厘米(cm)表示。
   2.双手触诊法医师右手位置同单手法,左手托住被检者腰部,拇指张开固定在右肋弓上,触诊时左手向上推,使肝下缘紧贴前腹壁,并限制右下胸扩张,以增加膈下移幅度,这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指(图2-7-10)

3.钩指触诊法触诊时,医师位于被检者右肩旁,面向其足部,将右手掌放置其右前胸下部,右手第2~5指弯曲成钩状,嘱被检者做深呼吸动作医师随深吸气而进一步屈曲指关节这样指腹容易触到下移的肝下缘。此法适用于儿童和腹壁薄弱者。触及肝脏时,需详细描述下列内容:
   (1)大小:正常人肝脏、一般在右肋缘下不能触及,仅少数人在深吸气时可以触及肝下缘,但右肋弓缘下不超过1cm,剑突下不超过3cm,质软,表面光滑,无压痛。超过上述标准,可能是肝肿大亦可能是肝下移,应叩诊肝上界,如肝上界下移则为肝下移,如肝上界正常,则为肝肿大。肝脏下移见于右侧胸腔大量积液导致膈肌下降、肺气肿、内脏下垂。肝肿大分为弥漫性及局限性两种。肝炎、脂肪肝、早期肝硬化、白血病血吸虫病等可引起弥漫性肝肿大。肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤等可引起局限性肝肿大。肝脏缩小见于急性和亚急性重型肝炎、晚期肝硬化
   (2)质地:肝脏质地一般分为三级:质软(如触口唇)质韧(如触鼻尖)和质硬(如触前额)正常肝质地柔软;慢性肝炎、肝淤血质地较韧肝硬化时肝脏质地硬,肝癌质地最坚硬。肝囊肿或肝脓肿触诊时有囊性感,大而表浅者可触到波动感。
   (3)表面形态和边缘:正常肝表面光滑,边缘整齐、且厚薄一致。肝淤血或脂肪肝表面光滑边缘圆钝;肝硬化时边缘锐利,不整齐,表面有结节;表面凹凸不平、边缘不规则见于肝癌、多囊肝和肝棘球蚴病。
   (4)压痛:正常肝无压痛。急性肝炎、肝淤血时肝脏轻度弥漫性压痛;局限性剧烈压痛见于较表 浅的肝脓肿,叩击时有叩击痛。
   (5)搏动:正常肝脏不能触及搏动。触到搏动应注意其为扩张性搏动还是传导性搏动。三尖瓣关闭不全导致的肝大,由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉传导至肝脏,可触及扩张性搏动,系肝脏本身的搏动。传导性搏动因腹主动脉搏动传导至肝脏引起。两种鉴别的方法为:医师将右手平放在肝左侧表面,左手平放在肝脏右侧表面,如感觉到左手被推向右侧,右手被推向左侧,则为扩张性搏动;仅右手有被推向上的感觉,则为传导性搏动。
   (6)肝区摩擦感:医师将右手掌面贴于肝区,嘱被检者做腹式呼吸,正常人无摩擦感,肝周围炎时,肝表面和邻近的腹膜因纤维素渗出物而变得粗糙,两者相互摩擦可有手触及,为肝区摩擦感由于肝脏病变的性质不同,物理性状也不一,所以触诊时必须逐项仔细检查,详尽描述,综合判断其临床意义。如急性肝炎时,肝脏轻度肿大表面光滑,边缘圆钝,质地稍韧,轻度压痛;肝淤血时,肝脏明显增大,表面光滑,边缘圆钝,质地韧,轻压痛,肝-颈静脉回流征阳性;脂肪肝所致肝大,表面光滑,质软或稍韧,压痛不明显;肝硬化时,早期肝增大,晚期缩小,表面可触及结节,质硬,边缘锐利,无压痛;肝癌时,肝脏逐渐增大,表面凹凸不平,边缘不整,质地坚硬,压痛叩击痛明显。

（二）胆囊触诊

可采用单手滑行触诊法进行，触诊要领同肝脏触诊。震颤胆囊不能触及。胆囊因某些疾病变肿大时，可在右肋下腹直肌外侧边缘及一卵圆形或梨形包块，表面光滑，张力较高，随呼吸上下运动，质地取决于病变性质。肿大胆囊呈囊性感，伴有明显压痛，见于急性胆囊炎。胆囊肿大呈囊性感，无压痛，见于壶腹周围癌症。胆囊肿大，呈实性感，见于胆囊结石或胆囊癌。由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞，黄疸进行性加深，胆囊显著肿大，而无压痛、无发热现象，称为库瓦西耶症阳性

胆囊触诊检查法是医师用左手掌平放在被检者右肋缘部，将拇指指腹勾压于右侧腹直肌外缘与右肋弓交界处，嘱咐其缓慢吸气，在深吸气过程中发生炎症的胆囊下移时碰到按压的拇指，可引起疼痛，此为胆囊触痛，因剧烈疼痛而突然屏气称墨菲征阳性，见于急性胆囊炎

（三）脾脏触诊

脾脏位于腹膜后，正常双手不能触及。触诊脾脏时，应注意大小、质地、边缘以及面部表情，有无压痛及摩擦感等。用双手法触诊脾脏，嘱被检者双腿微曲，医生左手自腹前壁绕过，手掌至于被检者的左侧腰部第9-11肋处的侧后方，将脾脏向上托举起，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致垂直，随腹式呼吸由下向上至左肋边缘进行滑行触诊。若脾脏轻度肿大仰卧位触诊不满意时，可让被检者取右侧卧位，左下肢屈曲再进行触诊

临床常将脾脏肿大分为轻、中、高三度。深吸气时,脾缘不超过肋缘下2cm为轻度脾肿大;超过2cm,在脐水平以上为中度脾肿大;超过脐水平线或前正中线为高度脾肿大。脾肿大的临床意义:①轻度脾肿大,质地较软,见于急性疟疾、伤寒、急慢性肝炎、感染性心内膜炎、败血症等;②中度脾肿大,质地较硬,见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等;③高度脾肿大,表面光滑者见于慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、骨髓纤维化和黑热等;④表面不光滑有结节者见于淋巴瘤或恶性组织细胞病;⑤脾脏有压痛见于脾脓肿、脾梗死等;⑥脾周围炎或脾梗死时,由于脾包膜有纤维素性渗出,累及壁腹膜,故可触及摩擦感并有明显压痛。

(四)肾脏触诊
   正常人肾脏不易触及,部分腹壁松弛且消瘦者,可触及右肾下极触及肾脏需注意其大小质地、形态、表面情况、移动度及有无压痛。一般采用双手触诊法。被检者取仰卧位,医师左手掌托起其右后腰部,右手掌指腹大致与右肋缘平行,嘱被检者深呼吸,右手加压向腹腔深部按触,左右手呈夹击姿势,当被检者深吸气时,肾脏下移可触及右肾下极。触诊左肾时,左手掌绕过腹前方从后面托起被检者左腰部,右手置于左肋缘位置,触诊方法同右肾。
   当深吸气时触到1/2以上的肾脏即为肾下垂。肾下垂明显,并可在腹腔各个方向移动时为游走肾。肾肿大见于肾盂积水或积脓、多囊肾、肾肿瘤等。若是肾盂积水或积脓,肾脏质地柔软且富有弹性,有时有波动感。多囊肾表现为一侧或双侧肾脏不规则增大伴囊性感。肾肿瘤时则肾脏表面不平,质地坚硬。
   肾脏和尿路病变时,如肾结核、肾结石、肾肾炎等,可在腹部相应部位出现压痛点。①季肋点:第10肋骨前端;②上输尿管点:脐水平腹直肌外缘;③中输尿管点:髂前上棘水平腹直肌外缘;④肋脊点:背部第12肋骨和脊柱的夹角顶点;⑤肋腰点:第12肋骨和腰肌外缘的夹角顶点。
(五)膀胱触诊
   正常膀胱空虚时隐存于盆腔内,不易触及。当膀胱积尿充盈时,在下腹部正中耻骨联合上方可触及。膀胱触诊一般采用单手滑行法。在仰卧屈膝状态下医师以右手自脐部由上至下向耻骨方向触摸,触及肿块后详察其性质,以便鉴别其为膀胱、子宫或其他肿物。膀胱增大多由积尿所致,呈扁圆形或圆形,触之囊性感不能用手推移,按压时憋胀有尿意,排尿或导尿后消失。
   膀胱增大多见于尿路梗阻(如前列腺增生或前列腺癌)脊髓病(如截瘫)所致尿潴留。也可见于腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛、昏迷等。

五、腹部肿块
   腹部肿块常由腹腔内某些肿大或异位的脏器、张的空腔器官、肿大的淋巴结、炎性肿块、肿瘤、囊肿等引起。亦可是腹腔内正常脏器(如腹壁肌肉、肝下缘、腹主动脉、横结肠、盲肠、乙状结肠、腰椎椎体、低骨等)。触及肿块时,应先考虑肿块来自何种脏器或组织,是实质性还是囊性,是良性还是恶性,是炎性还是非炎性的,位于腹壁上还是腹腔内。因此,触及肿块时需注意其位置、大小、形态、质地、压痛、移动度、搏动及与周围组织的关系。
   1.位置腹部某处的肿块一般与该部位的脏器有关。如上腹中部肿块多为胃或胰腺囊肿或肿瘤;右肋下肿块常与肝和胆有关;两侧腹部的肿块常为结肠和肾的肿瘤;脐周或右下腹不规则、有压痛的肿块常为结核性腹膜炎所致肠粘连;下腹两侧活动、圆形、有压痛的肿块可能为腹腔淋巴结肿大;位置较深坚硬不规则的肿块可能是腹膜后肿瘤;腹股沟韧带上方肿块可能来自盆腔脏器病变。
   2.大小触及肿块应测量其大小,以利于动态观察病情。巨大肿块都发生于卵巢、肾、肝、胰和子宫等实质性脏器,且以囊肿居多。胃肠道肿块很少超过其内径。对于肿块大小的描述也可用实物如拳头、鸡蛋、核桃等来比喻。
   3.形态圆形且表面光滑的肿块多为囊肿或淋巴结;表面不平、形态不规则的肿块应考虑恶性肿瘤或炎性肿块;条索状或管状肿块且短时间内形态多变者,多为蛔虫团或肠套叠。左上腹肿块有明显切迹多为脾脏。
   4.质地质地坚硬见于肿瘤、炎性或结核浸润肿块,如肝癌、胃癌、回盲部结核等;质地柔软、囊性见于囊肿、脓肿,如卵巢囊肿、多囊肾等。
   5.压痛炎性肿块有明显压痛,急性炎性肿块的压痛最明显,如肝脓肿、阑尾脓肿等
   6.搏动腹主动脉及其分支的动脉瘤可在腹中线附近触到明显膨胀性搏动
   7.移动度能随呼吸上下移动的肿块,多为肝、脾、肾或其肿物移动度大的多为带蒂的肿物或游走性脏器;能用于推动的肿块,可能来自胃、肠或肠系膜;局部炎性肿块或腔后壁的肿瘤,一般不能移动。