正中神经损伤的机制与治疗康复
正中神经在不同部位的损伤，会表现出不同的感运动功能的障碍。
解剖特点
正中神经出C5～8与T1神经根的纤维组成，从臂丛外侧束分出外侧根，从内侧束分出内侧根，两根在腋血管的前方组成正中神经。在上臂，正中神经与肱动脉伴行，无分支，在肘窝，正中神经经过旋前圆肌两头之间，并发出旋前圆肌支及前骨间神经，后者支配拇屈长肌，示中指指屈深肌及旋前方肌。
在前臂，正中神经位于指屈浅肌桡侧和掌长肌腱深面，经腕管进入手内。在此段分出肌支支配桡侧屈腕肌、掌长肌、指浅屈肌及指深屈肌桡侧半。在腕上桡侧发出掌皮支分布于掌中部及鱼际部皮肤。
在手部，于腕横韧带远侧依次发出：正小神经返支到拇短展肌、拇指对掌肌、拇短屈肌浅头；拇指桡侧固有神经分布于拇指桡侧皮肤；第1指总神经分成两支，一支到拇指尺侧、另一支到示指桡侧皮肤，并有1～2小支至第1蚓状肌；第2指总神经分成示指尺侧与和中指桡侧固有神经分布到相应皮肤，该总神经有1～2小支到第2蚓状肌；第3指总神经分成中指尺侧与环指桡侧固有神经分布到这些区域。
正中神经支配范围
正中神经在臂部无分支，在肘部、前臂和手掌发出肌支，支配出肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂肌。在手掌支配除拇收肌以外的鱼际肌和第1、2蚓状肌。其皮支管理手掌桡侧2/3、桡侧三个半指的掌面以及背面中、远节皮肤的感觉。
病因
正中神经损伤通常分为急性和慢性损伤。
急性损伤
对于急性损伤，通常有Seddon三级分类法（神经振荡、神经轴突断裂、神经断裂）和Sunderland五度分类法，不同的损伤程度可能会导致不同程度的感觉或运动功能丧失。
开放性损伤：腕部、前臂、肘部和上臂切割伤、机器伤、枪伤等，一般多为复合性损伤。
闭合性损伤：肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、肘关节后脱位、桡骨远端骨折等创伤，可能会在不同部位对正中神经造成损伤。月骨脱位、舟骨骨折、急性化脓性感染等原因，会导致腕管内压力急剧增大，压迫正中神经，导致急性腕管综合征。
医源性损伤：止血带过紧，术中损伤等。
慢性损伤
慢性损伤是正中神经损伤中最为常见的损伤，通常为正中神经的慢性卡压，最常见的是腕管综合征、旋前圆肌综合征、骨间前神经综合征等。其中腕管综合征根据研究统计显示，18~64岁人群发病率喂3.1%，女性多于男性，男女比例1:6，经期、妊娠或哺乳期女性多发。
由近至远可能发生的部位和原因包括：
腋动脉瘤的压迫。
肱骨存在异常的髁上棘或髁上韧带，屈伸肘关节容易摩擦通过的正中神经。
在前臂近端，正中神经经过旋前圆肌两个头受到压迫，导致旋前圆肌综合征。
正中神经的最大分支，骨间前神经在前臂也会受到不同原因的压迫，导致骨间前神经综合征。
正中神经在腕管受到压迫时，会导致腕管综合征，大多是原发性，腕管内腱鞘囊肿和不同原因导致的滑膜增厚以及脂肪瘤、血管瘤等也会造成腕管综合征。
症状
正中神经在不同部位受到的急慢性损伤，患者所表现的体征都是有所不同的，对功能的影响取决于损伤的程度。
急性损伤
会导致手部综合功能受损，包括抓、握、捏的力量及手部的感觉功能都会受到影响。
高位正中神经损伤
如发生在上臂、肘关节附近的损伤，桡侧三个半手指直线感觉异常或麻木，旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、拇长屈肌，遗迹食指、中指指深屈肌和旋前方肌功能全部或部分丧失，表现为以下运动功能缺失或减弱：
前臂选前。
腕关节屈曲和桡偏。
拇指指间关节屈曲。
拇指外展。
食、中指近指关节和远指间关节屈曲。
掌指关节因为屈肌力量减弱而过伸。
低位正中神经损伤
如发生在腕关节水平的损伤，拇指屈曲、外展，对掌等功能会丧失或受损，食、中指并拢不严，桡侧三个半手指会出现感觉异常或麻木。若损伤发生在腕管中，大鱼际的感觉功能通常正常，因为这个区域的感觉支在腕管近端发出。
慢性损伤
慢性损伤主要包括腕管综合征、旋前圆肌综合征和骨间前神经综合征。
腕管综合征
早期表现为桡侧三个半手指的麻木、麻胀。夜间加重，晨起症状显著，长时间持续或反复的用力抓、握、捏会加重症状。按摩、挤压手和腕可使症状减轻。后可出现抓握、捏的灵巧度下降。病程长者会出现大鱼际肌肉的畏缩，力量减弱。
旋前圆肌综合征
患者的主诉通常是前臂近端掌侧疼痛，前臂反复旋前旋后则加重，同时还有桡侧三个半手指的感觉异常。
骨间神经根综合征
表现为拇、食指末节屈曲无力或不能，但手部没有感觉障碍。
诊断
在前臂和手部，正中神经支配的、可作相对准确检查的肌肉包括：旋前圆肌、桡侧腕屈肌、指深屈肌(食指)、拇长屈肌、指浅屈肌及拇短展肌。
在检查时正常肌肉的替代运动容易引起混淆。如果前臂能将抗阻力主动维持在旋前位，说明旋前圆肌是正常的。如腕关节能主动维持在屈曲位，并可触及桡侧屈腕肌的收缩，则该肌是完好的。与此相似，如在腕中立位，拇指内收位，拇指的指间关节能抗阻力维持在屈曲位，则拇长屈肌是有功能的。
指浅屈肌的检查可在其余各指维持被动伸展位时分别进行。虽然拇指的对掌运动很难确定，但如果拇指能主动地维持掌侧外展位，并可触及拇短展肌的收缩，即可确认该肌是有功能的。蚓状肌的功能不能单独测试出，因为该肌无法触及，且在功能可能与骨间肌相混淆。
正中神经感觉区的变异也易引起混淆，但一般来说，拇指、食指和中指的掌侧面，环指桡侧半的掌侧面，食指和中指远节背侧面，均由正中神经支配。正中神经的最小自主神经支配区是食指及中指远端的背侧面和掌侧面。
碘淀粉试验及茚三酮试验对诊断有帮助。植物神经营养性改变如脱水、皮肤萎缩及手指因指腹萎缩而变薄也是提示存在感觉障碍的有用体征。
治疗
对于开放性损伤，都应当力争修复。对神经断端不齐，挫伤严重，或伤口污染严重者，可延迟修复。对于闭合性损伤，程度较轻者可观察1~3个月，如有恢复不必手术，如无则应当立即手术。
手术方法
正中神经手术显露：上臂正中神经的显露切口，沿腋前缘和肱二头肌腱的内侧缘直到肘关节，再由肘掌侧横纹转向外侧到肘窝正中，再折向前臂中线。
切开臂部筋膜，显露肱神经血管束。正中神经在上臂上段位于肱动脉外侧，逐渐由肱动脉前侧移到肱动脉内侧，然后沿肱二头肌内缘下行到肘关节前方。前臂正中神经的显露切口，由肘前中线向下，在前臂中线向远端至腕部。正中神经在旋前圆肌附近分出的肌支，均由神经干尺侧分出，故在正中神经桡侧进行分离较为安全。正中神经进入旋前圆肌前，先分出2个较粗的分支到该肌，然后在该肌的深浅头之间穿过，再分支到其他屈肌。腕部显露正中神经时，沿腕横纹及鱼际纹切开，并需切开腕横韧带及掌筋膜。由正中神经尺侧缘进行分离，可免损伤支配鱼际肌的外侧支。根据损伤性质选择相应的神经手术。
康复
对于正中神经损伤的患者感觉障碍和功能障碍都应引起重视。
肌力较弱，3级以下患者
电刺激疗法、针灸、按摩以及药物治疗配合使用。
肌力3级以上
逐步进行主动抗重力或者抗阻力训练，提高肌力；进行日常生活能力训练，使其回归家庭。
感觉训练
通过触摸不同物体来进行分辨，从区别较为大的物体开始，例如铜球与橡皮球等脱敏治疗的开展。
可利用拇指対掌矫形器，预防或矫正手部畸形。
课程指南
本次系列课程共10讲
原价99，拼团价39
支持试听，永久复看