ESWL的 26个特殊问题？(Chaussy 教授解答)
德国慕尼黑医学院Christian Chaussy教授
一、为何SWL 的普及在过去十年中有所下降？
对文献的仔细评估表明，体外冲击波碎石术 (SWL) 的结果，不同的治疗中心有不一样结果，不同操作员间的技也有很大差异。由于偶尔治疗效果不佳，我们可以注意到 SWL 的普及在过去十年中有所下降。这种发展在很大程度上是由于内窥镜手术器械的技术发展和这些技术应用技能的提高，但这种发展也是对如何最好地实施 SWL 的基本原则不够重视的结果。
二、为什么近年来许多 SWL 中心未能很好的实施体外碎石技术的原因？
对于每项外科手术，需要明白其最佳的适应症是最重要的。吸取的教训是，当初 Dornier HM3 碎石机技术被放弃时，并没有考虑其优势所在，仅仅为消除其不足之处，就被各种新一代设备取而代之，但是新一代碎石机并未达到预期的更好的治疗结果。已经表明，严格控制许多因素是获得可接受的治疗结果的基础。忽视这些原则，无疑解释了为什么近年来许多 SWL 中心未能很好的实施体外碎石技术的原因 [4-12]。重要的是要了解，ESWL与其他外科和医疗程序相似，SWL 需要操作者具备相当多的技能和专业知识 [13-15]。
三、为何二次或三次SWL 不应被视为失败，而应被视为失败背后的物理结果？
为了在不增加并发症风险的情况下，达到有效碎石的治疗目标，有必要对患者进行适当的选择，并且要密切关注几个重要因素。为此，重要的是获取详细的病史并对患者进行基本检查。根据结石情况的详细信息、解剖特征和可能的危险因素，告知患者偶尔可能需要重复治疗是非常重要的，并且重复 SWL 不应被视为失败，而应被视为失败背后的物理结果 。有了这些先决条件，就有可能以安全和的方式进行碎石术，也适用于复杂性结石的患者。重要的是不要试图通过使用过多的冲击波和/或不必要的高风险能量水平来仅通过一次疗程完成每一次结石治疗来实现任何不切实际的目标。
不要绝对排除重复 SWL 的需要，当计划 SWL 治疗大而硬（SWL 抗性）结石或更大的肾下盏结石时，始终有必要了解重复治疗的需要。如果不能接受重复治疗，最好使用内窥镜 [25]。决定用 SWL 治疗大而硬的结石，需要仔细考虑患者的个体情况、风险因素、知情和个人偏好。
四、如何理解SWL 的绝对禁忌症很少？
SWL 的绝对禁忌症很少。妊娠和未纠正的凝血障碍是最重要的禁忌。尽管偶尔有文献报道可能，但这些患者不应接受 SWL 治疗。SWL 成功的另一个重要先决条件是碎片有可能从肾脏集合系统中清除。必须排除 UPJ 梗阻、输尿管狭窄或任何其他会阻碍碎片通过的解剖异常的患者。该规则的唯一例外是计划联合 SWL 和 PNL 或联合 SWL 和经皮治疗的患者 。
骨骼畸形可能使 SWL 成为不可能。例如，严重脊柱侧弯患者可能就是这种情况，但如果可以建立有利的冲击波路径，则不应排除此类患者，SWL 可能是这类病人唯一的治疗选择，因为呼吸问题可能会使麻醉变得危险甚至不可能。对于解剖结构复杂的患者，在明确决定 SWL 之前，预定位，则有很大帮助。
烈建议对具有特定危险因素的患者进行谨慎的 SWL。在冲击波能量和冲击波数量方面，避免对这些患者进行过度治疗尤为重要。规则是重新治疗总是比将患者暴露在不必要的出血或组织创伤风险中要好。
五、大负荷结石为何不适合 SWL ？
人们普遍认为，结石负荷大的患者不适合 SWL。鹿角结石患者不应考虑进行 SWL 治疗，同样的建议适用于所有大体积非鹿角结石患者。该规则的一个例外是那些可以将 SWL 的结石崩解与经皮手术和/或化学溶解相结合的患者 。优先选择侵入性手术（如 PNL 和 RIRS）时，选择的结石大小，在一个中心与另一个中心略有不同。然而，一般认为最大直径达 20 毫米（结石表面积平均约为 200-225 平方毫米）的肾结石适用于 SWL [25]。对于硬度较低的结石，结石的大小可扩大到 20-30 毫米（对应于大约 225-450 平方毫米的结石表面积）。
对于直径超过 15 毫米（结石表面积 115-180 平方毫米）的肾下盏结石，通常也不建议使用 SWL。一些作者建议结石大小上限需< 10 毫米（约 50-80 平方毫米）。该建议基于以下事实，即大多数残留碎片位于下部肾盏中。然而，需注意的是，肾结石最初位于肾脏的那一部分。还需要强调的是，肾下盏中的残留碎片不仅来自肾肾下盏，还来自肾盂和肾盏其他部位分解的结石。
目前尚不清楚是结石的大小是清除肾盏的限制因素，还是大结石的存在对肾盏产生负面影响，使得肾盏发生扩张。如果选择直径超过 20 mm (> 200–225 mm2) 的结石用于 SWL，明智的做法是排除那些由透钙磷石和胱氨酸（紧凑型）组成的结石，并且可能还包括 一水草酸钙结石COM，因为它们具有公认的 SWL抵 抗性。
六、肾下盏系统解剖条件如何有利于SWL
关于肾下盏系统几何解剖学的报告是矛盾的，结果也不一致。归根结底，漏斗部短而宽、结石部位到盏唇下缘短、肾盂漏斗夹角呈钝角，如此有利于结石碎片的清除。包括肾盏高度和肾盏长度的组合可用于总结肾下盏的解剖结构。该估计还包括肾盏的方向和垂直轴之间角度的余弦 [35]。然而在 CT 检查中并不容易测量，即使使用造影剂也很难根据这些变量预测结石清除率。
七、结石成分对SWL的影响如何？
结石的硬度以 Hounsfield 单位 (HU) 表示，不同成分的结石有其特殊性 。如果以前的结石分析可用，那当然是最有价值的信息，结石成分与治疗效果的比较是，最能抵抗冲击波的结石由 COM、透钙磷石或胱氨酸组成 。后一种结石由于其完全有机的结构而能抵抗冲击波。临床和实验研究显示了两种不同类型的胱氨酸结石：一种具有相对容易崩解的脆性结构，另一种具有坚固且更具抵抗力的形态。然而，重要的是要知道，虽然上述结石比由二水草酸钙、羟基磷灰石、碳酸盐磷灰石、磷酸铵镁和尿酸组成的结石更难用 SWL 崩解，但它们仍然可以用 SWL 崩解，但需适当地选择能量级别并接受重复治疗的可能性。
八、SWL 以可以治疗>10mm的输尿管结石？
输尿管结石是 SWL 的极好的治疗指征 。尽管，在一些建议和指南中，已建议输尿管结石的直径上限为 10 mm (~ 50 mm2) ，但已经反复证明，较大的输尿管结石也可以有利SWL治疗并取得良好的效果。在治疗肾脏大结石时（> 20 毫米；> 200 毫米）常在SWL之前插入支架，这并不适用于输尿管结石，除非存在明显梗阻 [45]。有几项观察表明，支架的存在会对输尿管中的结石崩解产生负面影响，因此在许多患者中，明智的做法是在 SWL 之前考虑移除支架。
九、肥胖患者，如何选择SWL?
众所周知，肥胖患者的结石很难成功崩解。这个问题在某种程度上是由许多碎石机的有限穿透深度来解释。穿透深度太短，无法将结石恰当地放置在冲击波焦点上。在长时间的冲击波通过期间，腹部脂肪和肌肉组织使得冲击波的能量发生损失 [46, 47]。已经表明，在皮肤到结石距离 (SSD) 超过 100-110 毫米和结石密度超过 900-1000 HU 的患者中，结石崩解的可能性显着降低 [48-52]。有时可以使用扩展的冲击波路径成功克服肥胖者皮肤与结石的较大距离：即“冲击路径”技术 。在这些患者中，还需要使用比非肥胖患者更高的能量水平进行碎石。
十、旨在降低出血和肾损伤风险的措施有那些？
SWL 最严重和最令人恐惧的并发症之一是肾包膜下血肿的发展。幸运的是，这种并发症在大多数系列中发生的频率不会超过大约 1%，失血量相当大，对肾功能的影响是有害的。包膜下血肿是肾包膜大血管破裂的结果。高血压患者发生这种并发症的风险增加 [55]。因此，必须为每个计划进行 SWL 的患者测量血压，并在治疗期间间歇性地测量血压。当记录到高血压时，血压应该在冲击波治疗前恢复正常化。对于所有与冲击波击中肾组织风险相关的结石治疗，同样的血压限制是必要的。这可能会发生，因为冲击波焦点靠近肾脏或呼吸运动导致肾组织进入焦点的风险 [56]。在治疗近端输尿管结石时有必要注意这个问题。然而，输尿管中远端结石的冲击波崩解在这方面并不是问题，但在所有其他患者中，在 SWL 之前应给予降压治疗以建立正常的血压。
重要的是要认识到，有高血压病史（尽管治疗时血压正常）、糖尿病和全身血管钙化伴脆弱脉管系统的患者可能会增加发生肾血肿的风险，因此必须谨慎治疗。肉眼血尿常被报告为 SWL 的并发症。这种观察的细节很少被描述，但在 SWL 期间，肉眼可见的血尿通常出现在相对较早的有限时期。这种出血是由于结石碎片撕裂粘膜而导致尿路上皮损伤的结果 [1, 3]。长期经验表明，如果没有肉眼可见的血尿发作，结石可能不会崩解。作者在使用高利尿和膀胱导管进行的数千次 SWL 治疗中进行了这一观察。如果 SWL 不伴有血尿，则应调整治疗变量或重新考虑碎石机中的结石位置。警告治疗位于肾包膜附近的结石，血管损伤的风险显着增加，在这种情况下，应重新考虑进行 SWL 的决定。
十一、抗凝治疗患者如何选择SWL？
接受任何类型抗血小板治疗的患者都有发生出血并发症的显着风险，在消除这种风险之前不应进行治疗。对于使用乙酰水杨酸盐制剂（ASA，例如阿司匹林；然而，如今有许多含有 ASA 的药物）治疗的患者，应推迟用药以允许形成新的血小板。 文献中给出了各种建议，目前的建议是在 SWL 前暂停治疗 7 天。Zanetti 及其同事停用 ASA 8 天，EAU 指南先前建议停用 10 天，这与血小板更新所需的时间相对应。无论治疗暂停的持续时间如何，在 SWL 之前测量这些患者的出血时间是一个好习惯，以确保在非治疗期间，没有意外摄入这些药物。对于新的抗血小板药物，可能需要咨询药理学专家。
尽管理论上双氯芬酸会增加出血并发症的风险，但临床经验表明，这种治疗不会增加出血风险，因此没有建议推迟使用双氯芬酸。事实上，许多患者在 SWL 之前和之后都常规使用双氯芬酸。使用华法林或其他类似药物进行抗凝治疗的患者需要特殊护理，建议内科会诊以确保可以暂时停止这种形式的抗凝治疗。
同样的建议适用于所有新的抗凝剂。如果不能拒绝这种治疗形式，则应使用 URS 或 RIRS 在内窥镜下对患者进行治疗 。事实上，内窥镜已被推荐为这些高危患者的最佳选择。对于可以暂时停止使用华法林的患者，最晚服用剂量不应晚于计划的 SWL 治疗前 4-5 天。INR需要在治疗当天测量，不应高于1.2。在未使用华法林期间，应给予低分子肝素（Fragmin®；达肝素钠）的桥接治疗。第一剂应在治疗当天皮下注射，但在 SWL 治疗之后！达肝素钠 的日剂量不应超过 2500-5000 单位。重新开始华法林治疗取决于结石去除程序的进一步计划或根据内科建议，但绝不能早于 SWL 后 48-72 小时重新开始使用华法林 [60]。有其他出血性疾病的患者需要凝血专家的特殊考虑和准备，但当异常被暂时纠正时，在大多数情况下，温和的 SWL 是可行的。
十一、SWL治疗的频率快的好还是慢的好？
几项研究表明，当以低频率施加冲击波时，对肾实质的损伤远不如使用高频 SWL 时明显 。在治疗出血或肾损伤风险增加的患者时，这一观察结果尤其重要。使用慢速冲击波给药，可以避免或减少下一次冲击波时残留在组织中的空化气泡的负面影响。在大多数调查中，已经在频率120和60之间进行了比较，但尚未确定频率60是否优于90。另一方面，已经表明，以 30 的频率记录的不良组织效应甚至更少 。然而，后一种频率在大多数碎石机中并不容易应用，但肯定有理由支持 60 的频率。对于具有表 1 中所列特定风险因素的患者，建议采用缓慢的冲击波治疗速率。
十二、两次SWL治疗间间隔多长为何？
肾脏中结石的 SWL 总是会导致或多或少明显的挫伤，因此，明智的做法是在建立充分恢复之前不要重复治疗 。针对肾脏的连续治疗之间的推荐间隔为 10-14 天，至少在现代碎石机的高能量密度下是这样。已经描述了几种通过消除自由基和减少氧化应激来对抗组织损伤的方法。已经表明，钙通道阻断剂以及不同的抗氧化剂和自由基清除剂可有利地降低对肾组织的有害 SWL 影响。维拉帕米、硝苯地平、别嘌呤醇、维生素 C、维生素 E、硒和褪黑激素已成功用于临床或实验。尽管此类药物的常规使用并不常见，但记住这种选择并预先治疗肾功能减退的患者可能会有所帮助。此外，对于可能需要重复治疗的患者，此类措施有助于抵消或减少肾损伤。
对于连续 SWL 治疗之间的最短间隔没有明确的建议。对于肾结石的治疗，重复 SWL 疗程之间的间隔通常不应短于 10 天。然而，这条规则不适用于治疗输尿管结石，只要肾组织保持在病灶区域之外，这种治疗就可以在几天后重复进行。一些作者通常在治疗的同一天或第二天进行 KUB 检查。根据我们的经验，这样的早期随访通常对 SWL 手术期间通过透视获得的信息增加很少的信息。
十三、SWL 导致高血压与糖尿病发展？
多年来，高血压是否是 SWL 的晚期并发症一直存在争议。尽管一些研究表明了这种关系，但现在有几项研究表明 SWL 不会导致高血压。在长期随访研究中正确解释结果的困难在于高血压和结石病之间存在相关性。糖尿病和结石形成之间的类似关系也得到了广泛认可，但根据临床和动物研究，可以在很大程度上排除 SWL 导致的糖尿病发展。
十四 、SWL 是否可能对性腺和生殖产生负面影响
一个重要的问题是远端输尿管结石的 SWL 是否可能对性腺和生殖产生负面影响。幸运的是，动物实验和临床经验都表明，靠近卵巢 和睾丸 的 SWL并无长期或严重的并发症 ，在这些器官中观察到的所有组织效应都是短暂的。很少有研究解决了透视期间辐射对性腺的危险，但过去 30 年的临床结果并未表明任何有害影响。
十五、为何在进行 SWL 之前确定感染风险因素至关重要？
SWL主要并发症风险是存在于尿液和/或结石中，或在结石分解过程中释放或传播的细菌有关。随着随后的尿流阻塞，可能会出现危及生命的脓毒血症和脓毒血症性休克。在进行 SWL 之前确定感染风险因素至关重要。所有患者都必须进行菌尿检测。当阳性时，应加入尿培养以进行后续适当的抗生素治疗。此外，当未证实有菌尿时，如果患者有尿路感染病史或结石形态表明感染可能在结石形成中起作用，则有必要用抗生素治疗。对于在计划 SWL 之前，尿培养阳性和敏感性模式可用的患者，应始终使用适当的抗生素进行预处理。如果在 SWL 当天发现或怀疑细菌，且尿培养没有结果，则在治疗前 1 小时经验性静脉内给予广谱抗生素，如氨基糖苷类或头孢他定，已证明临床有效[3， 86]。然而，无论结石大小如何，在身体虚弱的患者中插入支架也是一个很好的方法，以避免输尿管梗阻的风险[3]。所有经皮肾造瘘管的患者都有菌尿，他们应该在 SWL 会议之前给予静脉抗生素，在菌尿检测阴性的情况下也是如此。在伴有或不伴有败血症的严重尿路感染发作后计划接受 SWL 的患者需要对肾脏集合系统进行减压和适当的抗生素治疗。通常建议在成功治疗感染后等待至少 2 周。
十六、SWL后如何处理碎片阻塞？
破碎结石时，总是导致结石的碎片或小结石，旨在通过输尿管排出。受阻碎片在输尿管中堆积会导致梗阻。这种情况被称为“石街”，它随着初始结石体积的增加而增加。在大多数情况下，孤立的结石碎片和“石街”都可以通过重复的 SWL 得到有利的治疗和消除。
为避免因碎片体积过大而导致梗阻的问题，在碎石前插入支架是有帮助的。在大多数情况下，对于直径超过 20 毫米或结石表面积超过 200-300 平方毫米的结石，建议使用此程序。尽管有文献报道说支架不是必需的，但通过这种预防措施可以避免许多问题。大多数患者可以在局部麻醉下方便地插入支架，可以使用或不使用低剂量镇痛剂和镇静剂。只有在非常特殊的情况下才需要进行输尿管镜检查以去除“石街”。大多数病例可以通过 SWL 成功处理，无论是否插入输尿管支架。儿童输尿管比成人输尿管具有更好的运输能力，因此，大多数儿童在发生较大结石的 SWL 之前也可以省略支架置入术。也可以为虚弱的人推荐支架置入术，因为他们的各种阻塞都可能有害。
十七、安装起搏器和除颤器的结石患者可以行SWL?
通常SWL 以治疗装有起搏器或除颤器的石结石患者。很少有这样的设备会受到冲击波的电磁场的干扰或失活。在治疗此类患者之前，咨询负责的心脏病专家很重要。关于如何处理这个问题的详细建议可以在相关文献 中找到。
十八、SWL具有良好的耦合为何十分重要？
成功 SWL 的基本先决条件是冲击波进入身体并以最小的能量损失击中结石。当使用最初的 Dornier HM3 碎石机时，冲击波是在与患者相同的水室中产生的。在现代碎石机中，冲击波源（治疗头）和身体之间存在必须桥接的间隙。该界面是通过应用传输介质克服障碍：通常是超声凝胶、硅油，或偶尔一些其他介质。当传输介质施加在治疗头顶部时，避免同时施加气泡是极其重要的。此外，传输间隙中仅存在相对少量的空气会衰减冲击波功率，并且在最坏的情况下会完全消除冲击波的能量。因此，在应用传输介质以获得最佳耦合时，必须小心谨慎。切勿使用泵送装置和装有空气的瓶子，严禁摇晃任何此类容器。建议应用大量传输介质，并小心地将其散布在治疗头的表面上。当治疗头就位时，通常不可能控制耦合界面并确定气泡是否存在。已经开发出使用摄像机的设备来检查传输区域是否没有气泡以及耦合是否最佳 [1, 3, 90, 91]。Dornier 碎石机已成功将该设备纳入碎石机的治疗头中，优势明显。
十九、如何选择紧佳冲击波的路径？
对于肾结石或近端输尿管结石的治疗，由于患者的呼吸运动，冲击波的命中率较低 。结石移动的距离有时可能很大。应该应用的基本规则是在呼气阶段将结石放在焦点上。解决这个问题的另一种方法是在腹部上部使用腰带或钢板。除了更好的命中率之外，这个技巧还能确保患者与冲击波源有最佳接触。否则感到不舒服的患者经常将身体从治疗头上抬高。由于 SWL 期间不规则的呼吸运动，呼吸触发的尝试不太成功，但命中率仍然很低。高频通气可用于提高命中率，但该技术需要全身麻醉，这一因素将抵消无麻醉治疗的优势。
将结石放在焦点上，确保没有骨骼结构干扰冲击波路径 是很重要的。随着冲击波从患者背部传递，这种干扰可能是由横突、肋骨和骶髂骨块和骨盆骨骼的不同部分引起的。如何处理这个问题并允许建立无障碍的冲击波路径因碎石机而异，也可能因人而异。图 7 显示了这方面的不同区域。绿色区域表示当可能需要或值得考虑经腹治疗时，通常可以使用来自背部和红色区域的冲击波进行 SWL。位于脊柱和骨盆边缘之间的角度的结石构成了一个常见问题，与碎石机无关，因为在这个区域，骨骼吸收了相当多的能量，类似的问题对于位于骶髂关节正下方的结石也很常见。在大多数情况下调整患者的位置可以解决问题，并且仍然可以从后面施加冲击波。如果这是不可能的或困难的，建议从腹部给予冲击波。这种方法对于位于输尿管中部的结石总是必要的，也可以用于输尿管远端结石患者。在一些报告中，经臀冲击波给药的效果更好，通常患者处于仰卧位。
经腹冲击波治疗的问题是干扰肠道气体的干扰。当在冲击波路径中发现气体时，不应进行治疗，因为大部分或全部能量将被损失，增加对肠壁造成创伤的风险。左侧结肠中的气体，通常可以通过适当的灌肠来消除。偶尔通过按摩来移动或消除肠道气体可能会成功。对于所有可能预期或不能排除从腹侧给予冲击波的患者，使用 二甲硅油（Dimeticon ）进行预处理是一种选择 [3]。不需要预先使用泻药，在一项未发表的比较尿路造影前给予或不给予泻药的患者中，第一种方案没有优势，如果观察到任何差异，肠道准备后情况更糟。
二十、如何调节冲击波的治参数？
动物实验和临床经验表明，通过使用一系列低能量冲击波（例如 100 次冲击波）开始 SWL 治疗，可以降低组织损伤导致出血的风险。当这种初始治疗后暂停几分钟时，可以实现有利的血管收缩 。然而，最近的经验表明，即使没有这种暂停，也可以通过低功率冲击波进行更长时间的治疗来获得血管收缩。在进一步的过程中，建议逐步增加功率。这种治疗方式被称为斜坡（步进式），有几个优点。第一，清醒患者更容易适应治疗。其次，斜坡有助于得出结论，在哪个水平结石开始崩解，并且可以避免能量方面的过度治疗。此外，几项研究表明，与快速将功率增加到高水平或在治疗过程中持续使用高功率水平相比，渐变会导致更好的崩解。此外，重要的是要知道高能级导致大碎片和低能级导致小碎片。然而，需要超过一定的能量阈值才能克服结石晶体之间的吸引力。
在一次疗程中过度使用冲击波可能会导致挫伤和其他组织损伤。重要的是不要在冲击波数和冲击波功率方面对患者进行过度治疗。文献中最常记录的冲击波数量上限在 2000-4000 之间。这个水平需要相对于给定的总能量进行调整。有必要密切关注结石的崩解。当确认有足够的崩解时，不应继续治疗。此外，除非结石周围的碎片被清除，否则发生进一步崩解的可能性较小时，应终止治疗。当使用低冲击波频率时，由于更好的分解，可能应该修改始终使用相同上限冲击波数量的标准例行程序。对于所有具有特定危险因素的患者，应使用少量冲击波和低能量水平，并在治疗儿童时应用相同的原则。
不可能对应该施加的冲击波总数给出严格的建议。结石的大小和硬度以及患者的身体特征是重要的决定因素。对 SWL 治疗过程的仔细观察应支持终止治疗的决定。覆盖石头的碎片会减弱冲击波的力量。如果结石在 3000 到 4000 次冲击波后仍未充分分解，那么在以后重复治疗几乎总是比过度治疗患者要好。临床和实验研究表明，60 (1 Hz) 的冲击波频率优于 90 (1.5 Hz)，但对于高危患者和儿童，我们建议始终使用 60 的频率。
二十一、SWL 期间控制疼痛的必要性？
成功治疗 SWL 的一个重要先决条件是让患者充分缓解疼痛。对于绝大多数患者来说，整个治疗过程只需镇痛镇静即可完成。通常儿童应用全身麻醉。文献 [6-14] 中描述了不同的无麻醉 SWL 方法。根据作者的经验，小剂量间歇性阿芬那酯和丙泊酚既安全又非常有效 [3]。必须非常小心，以确保治疗是由结石碎裂的过程决定的，而不是由患者的反应决定的。若是因为疼痛，冲击波能量需要维持在不足的水平，那么治疗将会不成功。在手术过程中，患者应该有氧气供应，记录 pO2 和 ECG 并重复测量血压。
由于使用镇痛剂和 SWL 治疗本身，心率有时可能会很低。在大多数情况下，这个问题最好通过 i.v. 解决。给予0.5mg阿托品。
二十二、 SWL期间大量利尿有益吗？
这个问题一直是一个争论不休的问题。一项针对输尿管结石的 SWL 的比较研究表明，有和没有高利尿的患者的结果相似。对于肾脏中的结石，高尿流量至少在理论上可能是有利的。高利尿和膀胱导管的一个优点是这种安排能够检测早期血尿，这是结石崩解的可靠迹象 [3]。当可以预见结石识别和定位困难时，这种观察可能会有所帮助。它也可用于教授新操作员如何管理 SWL。根据我们的经验，通过插入膀胱导管和静脉输液进行治疗的稍微更具侵入性的特性令人惊讶地被患者耐受。为实现高利尿，治疗期间高压输注 1000 毫升林格溶液和 20 毫克呋塞米是有益的。
二十三、阴性结石，造影定位有助于SWL?
有时注入造影剂有助于结石定位。最好的情况是通过输尿管导管逆行造影或在那些有肾造瘘管的患者中通过经皮顺行输注获得的。静脉注射造影剂只是偶尔有用，因为集合系统的填充时间很短。静脉注射造影剂对服用利尿剂的患者没有意义。注射造影剂前，必须确保无肾功能减退、过敏或二甲双胍治疗等禁忌症。
二十四、SWL治疗结束后，还需要常规治疗与随访？
当结石碎石的很理想，或进一步施加冲击波可能无效时，应始终终止 SWL。已经提出了几种药理学方法来改善结碎片段的通过并使碎石片段排出伴有尽可能少的痛苦。由于碎片的通过会导致疼痛发作，因此在 SWL 后的前 5-7 天内每天两次使用双氯芬酸栓剂已被证明有助于缓解疼痛和减少急诊次数 [62]。尽管文献中报道了不同的治疗结果，但大量研究表明，α-受体拮抗剂或钙通道阻滞剂可促进碎片从输尿管和肾脏排出。这种治疗显然具有减少疼痛体验的能力。
在 5-7 天内给予双氯芬酸 50 mg × 2， 在治疗后 4 周给予 4 mg × 1 α-受体拮抗剂
在 5 天内给予呋塞米 40 mg × 2（同时大量摄入液体）。
随访的原则取决于如何判断 SWL 治疗的直接结果。在文献中，大多数肾结石 SWL 结果是在 2-3 个月的随访期后报告的。在简单的情况下，甚至可以稍后执行成像控制。 当假设崩解不完全，并且可能需要重复 SWL 时，建议尽早随访。治疗肾结石后，一般不需在治疗后 10-14 天之前进行后续检查。该建议的例外是当症状引起对尿梗阻或其他并发症时。据报道，24 小时后的超声检查有助于确定结石崩解情况和排除肾损伤。
确切地说，应该如何进行后续成像仍然是一个有争议的问题。不幸的是，不加批判地过度使用 CT 检查导致患者大量暴露于辐射。对于不透射线的结石，在大多数情况下，标准平片检查 (KUB) 就足够了。在选定的情况下，KUB 可以有利地与超声成像相结合。在无症状患者中，很少需要进行尿路造影或 CT 造影，高质量的 KUB 通常足以证明输尿管中没有结石。然而，在早期随访中，应该注意的是，“石街“的唯一早期迹象可能是体温轻微升高而没有疼痛，只有轻微的不适。使用支架或经皮肾造瘘管对肾脏集合系统进行早期减压是这种情况的适当处理。此外，对于在 SWL 后不久出现意外严重疼痛的患者：始终怀疑包膜下血肿并将患者转诊至 NCCT 检查和血红蛋白分析！
可能需要额外的仪器或重复的 SWL（或替代的泌尿外科手术）以适当管理残留物。由尿酸组成的残留碎片或结石最好通过给予碱性的口服化学溶解进行治疗 。为了避免早期复发性结石形成，清除肾脏感染和胱氨酸结石残留尤为重要。因此，可能需要使用 RIRS 或 PCNL。对于不适合手术且进行了经皮肾造口术的特定患者，化学溶解是溶解感染和胱氨酸结石的一种选择 。钙结石残留的过程是不可预测的，而一些钙结石碎片可能会为新结石的形成提供基础，而另一些则不会[113]。有症状的患者当然应该主动去除结石，但对于无症状的患者，建议进行长期监测并适当预防复发，这通常就足够了。
二十五 倒置疗法 (DIVE)有效？
为了保持无创治疗理念，应该考虑敲击和倒立疗法。一些文献报告表明，这种方案可用于改善残留碎片的消除。并非所有作者都采用倒置疗法取得成功，似乎有必要通过这种方法的标准化和改进来提高碎片清除率。优点是许多接受倒置疗法治疗的患者无需侵入性手术即可清除结石。未来有可能通过超声推进更有效地消除下盏中残留的碎片。
二十六、对SWL的发展与定位的看法？
从我们 30 多年的 SWL 经验来看，我们已经证明这种非侵入性或低侵入性技术可成功用于治疗各种结石。成功的先决条件是对个别患者提出的问题给予适当的关注，并相应地调整和优化治疗方法。借助 SWL，可以在门诊环境中为患者提供一种无创或微创的结石去除方法，无需全身或局部麻醉。此外，并发症可以保持在较低的水平，尤其重要的是，与替代方法相比，SWL 在经济上是有利的。对于每位患者，最佳治疗的决定必须在治疗目标和达到该目标所需的努力之间取得平衡。
Review Urolithiasis . 2018 Feb;46(1):3-17. doi: 10.1007/s00240-017-1020-z. Epub 2017 Nov 25.
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